急性髌骨脱位_Ji Xing Bin Gu Tuo Wei

一 概述

暴力作用或同时存在结构上的异常，即可发生髌骨外伤性脱位。外伤主要为直接暴力打击在髌骨的前内侧、内侧或外侧；偶尔为间接暴力股四头肌强力收缩造成髌骨向外脱位。股四头肌腱断裂和扩张部撕裂，导致髌骨向下脱位。直接暴力所致者常合并其他部位骨折，如股骨和胫骨骨折、关节腔内积血等。

外伤性髌骨脱位的方向取决于直接暴力的方向和膝关节的屈伸状态。一般将其分为外侧、内侧、上、下、关节内和髁间脱位6种。若暴力来自内侧或前内侧，导致髌骨向外侧脱位，临床上最为多见暴力来自外侧，造成髌骨向内侧脱位，临床上罕见。股四头肌腱断裂和扩张部撕裂可造成髌骨向内下脱位，而髌腱断裂可导致髌骨向上脱位。当直接暴力造成髌骨脱位，并且脱位的髌骨在膝关节屈伸活动中发生旋转时，可以发生髌骨关节内脱位和股骨髁间脱位，临床上极为罕见。

二 病因

本病主要为直接暴力（如膝关节侧方撞击等），偶尔有间接暴力（如跑步转体时）所致。 

三 临床表现

1.膝关节局部症状

急性髌骨脱位的患者来诊时因其多已回复原位，故仅表现为关节局部的淤血及压痛等一般症状。

2.畸形外观

可有少数患者膝关节呈现弹力性屈曲畸形、髌前空虚感，并于膝关节外侧可触及脱位的髌骨。

髌骨脱位通常可分为急性创伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位和髌骨半脱位。复发性髌骨脱位可由急性髌骨脱位后未获得正确处理和先天性的髌骨不稳定因素没有纠正造成。而髌骨半脱位可以是创伤性脱位的结果，也可能并无创伤因素，而仅是发育异常导致。

四 检查

专科检查包括髌骨活动度检查和推髌屈膝恐惧试验，可直接判断有无髌骨不稳。X线片可显示脱位之髌骨及膝部不同程度肿胀。

五 诊断

1.病史

常有外伤史或习惯性脱位病史。

2.临床表现

急性创伤时膝关节疼痛、压痛及可能出现的畸形等。

3.影像学检查

急性脱位时，于膝关节X线平片上可有不同程度肿胀阴影，有时可见到移位之髌骨。

六 并发症

复发性髌骨脱位及髌骨半脱位晚期可并发骨关节炎。

七 治疗

1.非手术处理

一旦发生常常可用手法整复，通过膝关节过伸位时，在髌骨外侧边缘挤压，即能把脱位的髌骨复位。然后给予大腿石膏固定4～6周。并须经X线摄片仔细地检查，排除有无骨、软骨碎片残留在关节内。尽可能避免以后发生复发性髌骨半脱位或全脱位。但应该注意的是保守的治疗方法往往忽视髌骨内侧支持带的损伤，也无法纠正发育性的髌骨位置不称或髌股对线不良。

2.手术处理

在膝关节内有骨、软骨碎片时，则应该手术切除或修复，并对被撕裂的膝内侧的软组织，包括股四头肌的内侧扩张部，均需在手术时给予修复。必要时可以做外侧支持带松解和内侧支持带紧缩，以降低对髌骨向外侧的牵张力。如果髌骨脱位未能用手法整复，也应施行手术切开整复，同时修复被撕裂的软组织。对创伤后复发性的髌骨脱位，只有手术才可能有效通过外侧松解、内侧紧缩以及髌骨重排手术，以纠正髌股关节的关系。对髌骨不稳定需要手术的指征有：

（1）急性脱位并发内侧支持带撕裂或股骨或髌骨的骨、软骨骨折；

（2）复发性脱位或半脱位或并发关节内损伤，包括半月板损伤及骨、软骨骨折。

3.手术方法

如患者的膝关节骨性结构及Q角发育正常，通过简单的内侧修复或紧缩，加上外侧支持带切开、松解，即可获得理想的效果。而对于有先天性Q角异常等情况的病例，应按照复发性髌骨脱位处理，以避免术后再发髌骨脱位。

八 预后

康复应强调闭链锻炼，包括靠墙操，即病人下蹲约40°、保持腰背靠墙15～20秒，共重复10～15次。急性炎症反应缓解后，用一个6～8英寸的平台，进行侧面与正面的跨台阶锻炼。继而进行小弧度压腿机练习，并使用固定自行车与楼梯机进行耐力强化锻炼。当患者股四头肌与腘绳肌肌力恢复正常、恢复体育运动所需的敏捷性后，患者可参加体育活动。一般而言，参加体育活动的头2～3个月要使用髌骨固定带。