拇僵硬_Mu Jiang Ying

一 概述

拇僵硬是一种累及第一跖趾关节的疼痛性关节炎，主要表现为第一跖趾关节背伸受限与背侧骨赘形成，导致跖趾关节背伸受限。跖趾关节的正常活动度约为背伸100°和跖屈30°，其中约60°背伸为完成正常步态和日常生活活动所必需，因此，拇僵硬患者行走与穿鞋受到较大影响。与其他类型的关节炎相比，此类关节炎累及的人群较为年轻。据估计在60岁及以上的人群中，其发病率约为1/45。

二 病因

拇僵硬的确切病因尚不明确。但有许多学者指出，一些可引起拇趾跖趾关节应力增高的因素可能为拇僵硬的易感因素，包括跖骨头扁平、第一跖骨过长、第一跖骨背伸、鞋子不适、足过于细长、先天性的畸形、腓肠肌挛缩、扁平足和足旋前。除此之外，创伤也可引起退变的过程。累积性的微创伤也可继发于负重异常、系统性疾病、骨软骨炎、人工草皮趾损伤或感染。除了上述这些易患因素和解剖因素，许多病例的病因还不清楚。

上述各种易患因素和解剖因素造成第一跖趾关节杵臼关节的不匹配和关节运动学的改变，导致早期背伸时关节面的压力升高及继发性关节炎。退行性变最初以滑膜炎起病，同时伴有跖骨头背侧关节面的退行性变。跖趾关节强力背伸时，近节趾骨基底部与跖骨头背侧相撞击，造成关节软骨或软骨下骨损伤，随之而来是软骨侵袭和背侧及外侧骨赘形成。随着骨赘增大与更加突出而更加限制了拇趾的活动范围。

三 临床表现

拇僵硬一般表现为第一跖趾关节的隐性疼痛、僵硬、肿胀，且无创伤病史。疼痛通常与活动相关，并进展为穿鞋困难，尤其是在穿着高跟鞋时。有时患者有急性骨软骨损伤，会出现关节活动时的弹响和交锁感。

四 检查

1.特征性病史

疼痛、背伸受限以及第一跖趾关节肿胀，伴患者活动能力下降。

2.查体

特征性表现为主被动背伸受限，且背伸时可诱发疼痛。第一跖趾关节背侧骨突处以及背外侧边缘处常有触痛。突出的骨赘背侧常有皮肤改变。第一跖趾关节可观察到并触及不同程度的肿胀。病变晚期可因避免第一跖趾关节发生推进动作而出现前足旋后和以足的外侧缘行走，导致步态异常。骨软骨损伤早期的查体可以发现第一跖趾关节被动活动和受压时出现弹响和疼痛。在关节活动时牵伸关节可以减轻上述症状。

3.影像学

拍摄足的负重下正位、侧位以及斜位X线片，可以用来评价关节受累情况、关节间隙狭窄程度以及骨赘情况与撞击程度。斜位片可以显示跖骨头的扁平，也可在正位片上关节间隙因背侧骨赘遮挡而无法观察时，通过斜位片评价剩存的关节间隙。其他影像学方法较少采用，但是偶尔行骨扫描或者MRI扫描可以在普通平片出现证据之前发现早期的退行性改变或骨软骨缺损。

五 诊断

根据临床表现和检查进行诊断。

六 治疗

拇僵硬的治疗基于患者的症状、年龄及活动量的受损程度。

1.保守治疗

主要为应用支具，旨在通过减小第一跖趾关节压力来预防和缓解症状。通过对鞋子的修改来扩大、加深拇趾空间以适应增大的关节，并使用硬质的摇椅底以减少关节的活动。硬底的鞋子可以在工作时使用。对于运动员，可在运动鞋内第一跖趾关节位置插入一个摇椅状的硬质鞋垫。有时可以使用摇椅底鞋垫、跖骨棒或钢制鞋底，但这些支具会让患者感到笨重而很少被接受。虽然矫形器可以加强足底、限制活动，但也可因占据了鞋子内的空间而加重症状。因此，如果使用矫形器，就必须扩大鞋内空间使其能够同时容纳增大的跖趾关节和矫形器。口服和经皮应用的非甾体类抗炎药均可以用来减轻症状，关节腔内注射类固醇激素可以暂时缓解急性期的症状。

2.手术治疗

如果保守治疗失败，疼痛影响了日常活动以及存在明显的症状时，就应考虑手术干预。手术的目的在于减轻疼痛、尽量保留活动度、矫正畸形和保留肢体长度。手术方式有多种，但大体可以分为两类：对轻度患者采取的保留关节的手术（清理术、关节唇切除术和近节趾骨背伸截骨术）和症状更严重时的牺牲关节的手术（关节切除成形术、关节间置成形术、人工假体关节置换术和几乎很少采用的关节融合术）。根据病变程度、患者的目标及期望来选择术式，以取得更好的满意度。

七 预防

对于存在跖骨头扁平、第一跖骨过长、第一跖骨抬高、扁平足、前足畸形等问题的患者，可以选择拇趾空间较大的鞋子，避免穿前头过窄的鞋子及高跟鞋。同时选择较硬的鞋底以减少第一跖趾关节的活动度与应力。