踝关节不稳_Huai Guan Jie Bu Wen

一 概述

踝关节不稳是指踝关节周围韧带受损后导致踝关节不稳定，而引起踝关节频繁扭伤的现象。是踝关节扭伤后较容易遗留的问题。患者经常形成扭伤—不稳—再次扭伤的恶性循环。因不稳定造成的踝关节反复扭伤可造成关节软骨的损伤，重者可形成创伤性关节炎，从而严重影响患者的生活质量。

二 病因

踝关节不稳的发病机制涉及韧带完整性、本体感觉、神经肌肉控制、平衡能力、姿势控制受损等诸多因素。踝关节借助其周围韧带及关节囊及腓骨肌群等结构提供稳定性避免伤害。踝关节周围韧带损伤可直接导致踝关节的机械稳定性降低，踝关节于应力状态下的控制能力变差，进而增加其再次受损的概率；当外侧韧带拉伤或外伤及疲劳等因素造成踝关节外翻肌力不足，无法有效提供抵抗外在环境所施加的内翻应力的能力，因而容易造成再次受损。此外，当身体某一关节活动时，控制动作发生的主动肌必须和对侧反方向被拉长的拮抗肌协调以达成动作的平顺。如果因为创伤造成其中一条肌肉相对无力，使得主动肌和拮抗肌之间的平衡受损，容易发生进一步损伤；另有观点认为踝关节扭伤后，韧带和关节囊内的机械感受器也受到损伤，导致机体对于踝关节位置和（或）运动的本体感觉受损，进而保护性反应能力下降，导致重复性伤害发生率的增高。

三 临床表现

踝关节不稳泛指踝关节外侧韧带重复发生的不稳定导致受累踝关节反复扭伤的现象，其常见症状包括空虚、机械性不稳定、疼痛、肿胀、无力、反复扭伤以及功能性不稳定等。慢性踝关节不稳造成的踝关节反复扭伤可引发骨关节炎，严重者可引起关节僵硬和关节畸形。

四 检查

机械性踝关节不稳定主要依靠临床查体及影像学检查。①前抽屉试验及距骨倾斜试  前抽屉试验主要用于外侧韧带损伤的评价，阳性结果反应2～3度踝关节扭伤，提示距腓前韧带断裂，可能合并跟腓韧带断裂（跟腓韧带断裂的确诊需要结合距骨倾斜试验）；距骨倾斜试验用于评价外侧韧带损伤，其阳性结果提示3度踝关节扭伤，即跟腓韧带断裂及距腓前韧带同时断裂（结合前抽屉试验）。②非影像学应力-关节活动度测量器  在上述徒手检查的基础上，新近有报道开发了用于测量距骨前移及内翻倾斜程度的设备。③X线检查  行三个位置（正位、侧位、斜位）的X线检查有助于排除相关的骨性损伤和退变性关节炎。X线下应力设备辅助的前抽屉试验与距骨倾斜试验可以很好地帮助判断外侧韧带的完整性。④MRI检查  可以直观地看到受累韧带水肿、增粗以及连续性中断的现象，目前在踝关节损伤的临床检查中较常用。但是，很多情况下MRI图像不够清晰，因而需要完整彻底的查体结果支持。所有检查的阳性结果只有同临床症状相一致时才有意义。

功能性踝关节不稳定的评价方式目前主要为患者通过量表进行自评。相关问卷有3个：功能性踝关节不稳定问卷（FAIQ）、踝关节功能性评价问卷（AJFAT）和Cumberland踝关节不稳定评价问卷（CAIT）。现主要用于研究目的以及临床干预前后疗效的比对。

五 诊断

慢性踝关节不稳患者多有踝关节扭伤病史，而后表现为持续外踝部疼痛、不平道路行走困难以及踝关节习惯性扭伤等症状。普遍认为前抽屉试验距骨向前移动＞9 mm或与健侧相比前移距离＞5 mm；距骨倾斜试验，距骨倾斜角度＞10°或与健侧相比＞3°，结合患者踝关节扭伤病史及外踝部慢性疼痛，即可确诊为慢性踝关节外侧不稳。CT检查显示胫距关节外侧开大呈半脱位、骨增生，骨增生偏内侧，间接表明踝外侧不稳定和胫距关节半脱位。但距骨倾斜10°～ 15°并不能依此即肯定踝关节外侧不稳；如果伴有骨增生、疼痛等症状时，踝外侧不稳的诊断基本可以确立。

六 治疗

1.保守治疗

保守治疗包括：①柔韧性、本体感觉和外翻肌肉力量的训练，主要适用于功能性踝关节不稳和腓骨肌腱力量薄弱的机械性的踝关节不稳。②矫形装置或鞋子的改动，可用来提高踝关节的稳定支持，并治疗足和踝对线不良，如于鞋子外面足跟外侧增加楔形垫对外踝不稳是有益的，尤其是对于存在动态旋前的跑步运动员；如果患者有柔软的前足外翻伴代偿性后足内翻，带有前足外侧支撑装置的支具可能有益；可通过绷带或外敷料包扎来增强对踝关节外侧的稳定性。

2.手术治疗

对于经过保守治疗后仍存在长期、有症状的踝关节机械性不稳定，可行韧带修复或重建手术。手术方式包括韧带原位的修复、加强，腓骨肌腱转位修复外侧韧带以及行自体或异体肌腱移植术重建外侧韧带。手术禁忌证包括疼痛但没有不稳定、外周血管疾病、周围神经疾病以及不能接受术后处理的患者。

七 预防

踝关节不稳预防的意义远远胜于治疗。其措施包括对于急性踝关节扭伤的正规和积极治疗，通过功能锻炼提高患肢的柔韧性、平衡能力、本体感觉和肌肉力量以降低踝关节再次扭伤的风险，以及运动时配戴合适的保护支持护具降低再次损伤发生的概率等。