距骨骨折_Ju Gu Gu Zhe
一 概述
距骨骨折是以局部肿胀、疼痛、皮下淤斑、不能站立行走等为主要表现的距骨部骨折。距骨骨折较少见，多由直接暴力压伤或由高处坠落间接挤压所伤，后者常合并跟骨骨折。距骨骨折预后并不十分理想，易引起不愈合或缺血性坏死，应及早诊治。
二 病因
距骨体骨折多为高处跌下，暴力直接冲击所致。距骨体可在横的平面发生骨折，也可形成纵的劈裂骨折。骨折可呈线状、星状或粉碎性。距骨体骨折往往波及踝关节及距下关节，虽然移位很轻，但可导致上述关节的阶梯状畸形，最终产生创伤性关节炎，因此距骨体骨折预后比距骨颈骨折更差。
1.距骨颈部及体部骨折
多由高处坠地，足跟着地，暴力沿胫骨向下，反作用力从足跟向上，足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折，后者较多。如足强力内翻或外翻，可使距骨发生骨折脱位。距骨颈骨折后，距骨体因循环障碍，可发生缺血性坏死。
2.距骨后突骨折
足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。
3.距骨的血液供应
（1）胫后动脉分为三支 胫后动脉的跟骨支分出一支供应距骨后结节。跗骨管动脉供应距骨体的中、外1/3，与胫前动脉的分支跗骨窦动脉吻合。距跗骨管动脉约5mm处发生三角支，供应距骨体内侧1/3。
（2）胫前动脉可分为三支 向内分出两支，在内踝下方与三角支相吻合。向外发生跗骨窦动脉供应距骨头的下半部及距骨体的一部分。由足背动脉的背侧动脉直接供应距骨颈及头的内上部。
（3）腓动脉有两支 一分支与胫后动脉的跟骨支相吻合；另一支与跗骨窦动脉相吻合。
距骨骨折影像综合以上，可见距骨头的内上半部是由足背动脉的背侧动脉供应，跗骨窦动脉供应外下半部，距骨体的中、外1/3由跗骨管动脉供应，内1/3由三角支供应。跗骨窦动脉亦供应外下一小部分，距骨后结节由胫后动脉的跟骨支供应。
距骨的血液供应虽然较为丰富，但距骨表面大部为关节软骨面覆盖，无肌肉附着；血管进入距骨的部位较为集中，容易损伤；距骨为松质骨，外伤时骨会被压缩而伤及血管，故骨折或脱位容易发生缺血性坏死。
三 临床表现
伤后踝关节下部肿胀、疼痛、不能站立和负重行走。功能障碍都十分显著，易与单纯踝关节扭伤混淆。距骨颈Ⅱ度骨折，踝关节前下部有压痛和足 的纵轴冲挤痛。距骨体脱出踝穴者，踝关节内后部肿胀严重，局部有明显突起，拇趾多有屈曲挛缩，足外翻、外展。可在内踝后部触到骨性突起，局部皮色可出现苍白缺血或发绀。
若为距骨后突骨折，除踝关节后部压痛外，足呈跖屈状，踝关节背伸跖屈均可使疼痛加重；若为纵形劈裂骨折，踝关节肿胀严重或有大片淤血斑，呈内翻状畸形；可在踝关节内侧或外下侧触到移位的骨块突起。
四 检查
1.X线检查
除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相。
2.体层片或CT检查
复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。
五 诊断
由于跟骨及踝部骨折可与距骨骨折同时发生，有时临床鉴别是困难的，多需X线检查确诊。
六 鉴别诊断
本病容易与距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一边缘光滑的子骨，同时距骨后缘也无缺损现象，而距骨后突骨折则相反，应注意鉴别。
七 治疗
距骨除颈部有较多的韧带附着，血循环稍好，上、下、前几个方向都是与邻骨相接的关节面，缺乏充分的血循供给，故应注意准确复位和严格固定，否则骨无菌性坏死和不连接发生率较高。根据骨折的类型及具体情况不同，采取相应的治疗措施。
1.无移位的骨折
应以石膏靴固定6～8周，在骨折未坚实愈合前，尽量不要强迫支持体重。
2.有移位的骨折
距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，注意固定姿式于足跖屈位使远断端对近断端，石膏靴固定6～8周。待骨折基本连接后再逐渐矫正至踝关节90°功能位，再固定4～6周，可能达到更坚实的愈合。尽量不要强迫过早支重。距骨体的骨折如有较大的分离，手法复位虽能成功，但要求严格固定10～12周。
如手法复位失败，可以采用跟骨牵引3～4周，再手法复位。然后改用石膏靴严格固定10～12周。但因距骨体粉碎或劈裂骨折时，上下关节软骨面多在损伤，愈合后发生创伤性关节炎的比例较高，恢复常不十分满意。
距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定8周。
3.闭合复位失败多需手术切开整复和用螺丝钉内固定
距骨颈骨折约占距骨骨折的30%。自高处坠落时，足与踝同时背屈，距骨颈撞在胫骨远端的前缘，发生垂直方向的骨折。可分为三型：
（1）Ⅰ型 距骨颈垂直骨折，很少或无移位。
（2）Ⅱ型 距骨颈骨折合并距下关节脱位。距骨颈发生骨折后足继续背屈，距骨体被固定在踝穴内，足的其余部分过度背屈导致距下关节脱位。
（3）Ⅲ型 距骨颈骨折合并距骨体脱位。距骨颈骨折后，背屈外力继续作用，距骨体向内后方旋转而脱位，并交锁于载距突的后方，常同时合并内踝骨折。常为开放性损伤。
