踝部急性韧带损伤_Huai Bu Ji Xing Ren Dai Sun Shang
一 概述
踝关节韧带损伤分为部分断裂和完全性断裂两类，前者称为踝关节的扭伤或捩伤，后者可发生踝关节的脱位或半脱位。三角韧带、下胫腓全部韧带或部分骨间膜同时损伤时，可出现下胫腓分离和距骨向外脱位。临床上以外踝的腓距前韧带损伤和下胫腓前韧带损伤为多见，三角韧带损伤常合并在踝关节骨折脱位中。
二 病因
直接暴力、间接暴力及肌肉拉伤均可致伤。
三 临床表现
1.外踝韧带损伤
外踝的腓骨小头较内踝长1cm左右，踝部扭伤时，很容易造成内翻位损伤，加之外侧韧带相对薄弱，所以临床上多见外侧韧带损伤。外踝韧带包括腓距前韧带、腓跟韧带及腓距后韧带，在受到外伤的瞬间，视足的屈伸位置不同，三组韧带的受累亦不相同。如跖屈时以腓距前韧带损伤为多，背伸时则为腓距后韧带损伤，而中间位时以腓跟韧带损伤多见。
（1）腓距前韧带 足在正常承重时，腓距前韧带与距骨的长轴走行方向一致；当踝跖屈时，其走行方向与胫骨纵轴一致并变得紧张，此时如受到内翻应力时，腓距前韧带即产生撕裂与完全性断裂。
（2）腓跟韧带 当踝关节处于跖屈，如内翻的应力进一步增加时，除产生腓距前韧带损伤外，还可以使腓跟韧带损伤。如果踝关节处于中立位，当踝关节极度内翻位时，则首先可产生腓跟韧带的损伤。腓跟韧带为外踝韧带中的主要结构，当踝关节处功能位时，有限制足内翻的作用，因而一旦断裂则踝关节外侧间隙增宽。
（3）腓距后韧带 为外踝韧带中最强的一束，主要限制踝关节的过度背伸。腓距后韧带损伤主要因足超限内翻所致。
2.内踝韧带损伤
大多数情况下内踝韧带损伤由外翻或外旋暴力所致，此种外力通常引起内踝和（或）外踝骨折。但如果暴力来得十分突然，亦可引起三角韧带断裂。其中单纯韧带断裂者少见，多并发有外踝骨折和（或）下胫腓关节分离。
3.下胫腓韧带损伤
下胫腓韧带损伤主要因外翻及外旋暴力直接造成，临床上并非少见，但易漏诊。合并三角韧带断裂（伴或不伴外踝骨折）的下胫腓韧带损伤，一般是三角韧带先断裂，以致下胫腓韧带的张应力突然增加，一旦超过其最大限度，则引起断裂。
4.踝关节急性韧带损伤
大多有明确的外伤史。临床上可发现患者的外踝前下方肿胀和疼痛，局部出现压痛、皮下产生淤斑，关节活动受限及跛行等。足被动跖屈并内翻时疼痛加重，而背伸和外翻时可使疼痛减轻。当其完全断裂踝关节处于跖屈位时可使距骨产生向前的位移。内踝韧带损伤除有内踝下区域疼痛、肿胀、皮下淤血、青紫、足运动受限外，内踝后方踝管可有肿胀淤血。下胫腓韧带损伤时症状与上述相似，但其疼痛、肿胀均在踝关节前方而不在侧面。
5.外踝韧带损伤体征
检查局部有明显压痛以外踝下方韧带处最为明显，且多较局限，易与外踝骨折相区别。内踝韧带损伤压痛多在内踝下部三角韧带附着处，下胫腓韧带损伤压痛在踝关节前方。
足被动内翻受伤的韧带被牵拉而疼痛加剧，强行内翻患足则外踝韧带断裂处凹陷增大；内踝韧带损伤，强行外翻患足疼痛加剧并可能出现韧带断裂处凹陷，固定小腿前后推动足跟可有内侧活动范围增大现象；下胫腓韧带损伤时握住足跟作距骨侧向或旋转运动，可发现距骨活动范围增大。
四 检查
踝关节穿刺造影可发现造影剂自踝关节进入断裂的韧带损伤处。MRI检查具有良好的软组织分辨力，能够确定踝部软组织内损伤血肿的范围，辨明韧带的撕裂、断裂、损伤等。
五 诊断
明确的外伤史，X线检查及应力摄片，可间接证实韧带损伤的存在。另外，行踝关节造影亦可间接证实损伤的存在，MRI能够确定血肿的范围，辨明韧带的撕裂、断裂损伤的存在及程度。
六 治疗
1.非手术治疗
（1）外踝韧带不完全断裂 除一般性治疗如早期局部冷敷外，患足应予以严格制动，以有利于韧带的修复。①前腓距韧带不完全性损伤：用小腿石膏固定于外翻、背伸位3～4周，拆石膏后以护踝制动及功能锻炼。②腓跟韧带不完全性断裂：踝关节功能位（90～100°），外翻状小腿石膏固定4周左右，后续治疗同前。③后腓距韧带不完全性损伤：则用小腿石膏外翻、跖屈位固定4～5周。
（2）内踝韧带损伤中单纯三角韧带不完全性损伤 一般以小腿石膏内翻位固定4～5周。轻度者亦可用宽胶布内翻位固定3周，解除固定后再行理疗及护踝外用。
（3）单纯性下胫腓韧带损伤 采用小腿石膏、并于踝关节上方两侧塑形加压（用双侧手掌部加压），以使其复位。固定4～6周后更换外用护踝。
2.手术治疗
（1）完全性外踝韧带断裂 除因全身情况不佳不能施术者外，原则上均应行韧带修复术。对修复困难的晚期病例，亦可用附近的部分腓骨短肌大部或全部重建受损之韧带。
（2）并发骨折的三角韧带完全断裂 对断裂的韧带行修补术，对有移位的骨折可同时行开放复位加内固定术（多为张力带或螺丝钉固定术）。术毕以小腿石膏制动4～5周。拆石膏后行功能锻炼及外用护踝。
（3）并发有下胫腓关节分离的三角韧带断裂（多伴有外踝骨折） 于手术的同时，用长螺钉将胫腓下关节固定，固定时间一般不超过6周。
（4）并发移位骨折的下胫腓韧带损伤 在对骨折行开放复位及内固定的同时，多选用长螺钉加压固定及复位，术后石膏制动6～8周，并根据骨折愈合情况决定石膏拆除时间。
七 预后
预后一般效果良好。
