小细胞肺癌_Xiao Xi Bao Fei Ai
一 概述
小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是肺癌的一种特殊类型，属于恶性程度极高的神经内分泌肿瘤，约占肺癌的15%～20%；常于中老年时发病，男性多于女性，具有早期转移、快速增长、对初始化疗敏感的特征。临床分为局限期和广泛期，局限期为肿瘤局限于一侧胸腔、纵隔，或锁骨上淋巴结（当肿瘤已经扩散到上述部位，可以包含在一个辐射窗口范围内）；除此之外为广泛期。在首次就诊时大部分病例多被诊断为广泛期，局限期病例相对较少。小细胞肺癌被认为是一种全身性疾病，以化疗为主联合放疗和/或手术等综合性治疗，尽管初始治疗高度敏感，但是高复发率使得其远期生存仍未得到明显改善。
二 病因
小细胞肺癌具有倍增时间短、增殖指数高和早期扩散等特点，从组织学角度属于支气管肺神经内分泌癌，确切起源尚不明了。目前认为其发病与吸烟密切相关，有报道称约95%的患者发病可归因于吸烟，尤其常发生于重度吸烟者。研究显示，这种类型的癌细胞起源于较大支气管的肺Kulchitsky细胞及嗜银细胞，大多数为中心型肺癌，亦有少部分表现为周围型肺癌；其细胞尚可分泌儿茶酚胺、5-羟色胺、组胺及激肽等物质，常伴有内分泌异常或类癌综合征。此外，约20%的小细胞肺癌含有非小细胞肺癌成分（如腺癌、鳞癌或大细胞癌等），是复发的不良根源之一。
三 临床表现
小细胞肺癌生长迅速，易出现在大气道，刺激支气管黏膜，阻塞气道，临床症状以“刺激性干咳”最多见，首发症状包括咳嗽、咳痰、发热、胸闷气短、胸部疼痛以及肺外症状。中心型肺癌出现呼吸道症状和体征较周围型早而明显，周围型肺癌除累及纵隔、胸膜或胸壁时出现胸痛外，一般早期无明显临床症状。
由于小细胞肺癌还可能引起抗利尿激素异常分泌综合征，导致低钠血症，因此对不明原因的突然出现恶心、呕吐、低钠血症，且经过积极治疗难以纠正的患者，需要进一步做全面检查。
四 检查
对临床出现小细胞肺癌征象者，应该接受包括胸片、胸部CT、纤维支气管镜检查、肿瘤标志物等在内的全面检查，以防止误诊、漏诊，指导临床做出正确诊断和及时治疗。
1.胸片
病变位于左右肺上叶最多，其中男性患者中以右肺上叶最为多见，女性患者则右肺下叶最为多见，男女患者病变位置略有差异。
2.胸部CT
小细胞肺癌约85%表现为中央型，CT表现为以支气管为中心的纺锤形或者茄形肿块，肺门纵隔淋巴结肿大，后期出现支气管闭塞，合并肺不张、肺炎。
3.肿瘤标志物检查
神经元特异性烯醇化酶（NSE）是目前临床公认的小细胞肺癌标志物之一，具有较高的灵敏度及特异性；胃泌素释放肽前体（pro-GRP）对小细胞肺癌有较好的独立诊断价值。同时，部分患者尚存在癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原等的高表达，提示部分小细胞肺癌患者的组织中可能存在其他相应的癌组织成分。
4.病理学检查
小细胞肺癌是一种恶性程度较高的恶性肿瘤，其病理亚型有燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型等。
5.其他
此外，磁共振（MRI）、骨扫描ECT、PET-CT、纵隔镜、经超声支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）和血液免疫生化以及基因测序、分子病理检测等也常用于临床，协助对小细胞肺癌作出更为精确的诊疗。
五 诊断
小细胞肺癌是肺癌中较少见的一种类型，主要通过病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查以及病理学检查等方法予以综合判断。
1.临床诊断
首发症状包括咳嗽、咳痰、发热、胸闷气短、胸部疼痛以及肺外症状等，尤其对于长期吸烟的中老年男性应及时行胸部CT等检查。
2.影像学诊断
胸部CT已成为诊断小细胞肺癌的首选检查方法。CT结合经皮肺穿刺活检、纤维支气管镜（纤支镜）活检等方法可明显提高小细胞肺癌的诊断率。
六 鉴别诊断
应结合临床表现、CT成像特点、肿块的边缘征象以及CT增强检查的结果，进行综合分析，与肺结核球、肺炎性假瘤（如陈旧性肉芽肿）、肺错构瘤等良性肿瘤进行鉴别。
七 治疗
小细胞肺癌具有生长迅速、早期易转移、对放化疗高度敏感、早期初治缓解率高等特点，因此早期诊断及合理治疗是改善预后的关键。以放/化疗为主的综合性治疗仍是小细胞肺癌的标准治疗选择。
1.标准的化疗方案
为依托泊苷和顺铂（或洛铂）两药联合（EP方案）。拓扑替康是复发后治疗的主要药物；伊立替康替代顺铂对复发性小细胞肺癌患者的治疗也得到了相关临床数据支持。
2.放疗
应遵循“靶区最大剂量化和最大限度保护周围正常组织”的原则。全身化疗同步胸部放疗是局限期患者的首选治疗方案，有助于控制咯血、上腔静脉综合征、气道阻塞、喉神经受压和其他局部并发症。
3.外科手术
适应证仅局限于T1-2N0M0期患者。
几乎所有的小细胞肺癌都会在一线治疗后复发和/或转移，且预后不良。姑息性放疗常有助于控制骨转移后的疼痛或脑转移后的神经症状。脑转移是治疗失败的重要原因，全脑预防性照射是必要的，对于改善小细胞肺癌患者的生存期有一定意义。但目前尚无有效的靶向治疗药物。
八 预后
小细胞肺癌的生物学行为恶劣，其倍增时间短、增殖指数高，早期易发生转移。尽管初治患者对化疗较敏感，但很容易产生耐药性和复发，且对二线化疗药物相对不敏感，预后较差。早诊断、早治疗以及对预后的判断，是治疗并延长患者生存时间的关键。
九 预防
目前由于吸烟、二手烟及饮食结构改变等因素的影响，小细胞肺癌在我国的发生率仍呈逐年增加的趋势，是危害我国人民健康的重要肿瘤之一。戒烟不仅可以降低小细胞肺癌的发病率，同时也能够降低其死亡率。因此，应倡导健康的生活方式，包括“戒烟限酒，合理饮食，科学运动，心态平衡”等，落实全面控烟为根本手段的综合防治措施。
