内伤咳嗽_Nei SHang Ke Sou
一 概述
咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系疾病，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。中医咳嗽病名最早见于《内经》：“五气所病……肺为咳”。明代张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类：“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”内伤咳嗽是因脏腑功能失调、内邪干肺所致。有肺脏自病，也有他脏先伤而病及于肺者，最终均导致肺的宣发肃降功能失调而引起咳嗽，内伤咳嗽尤以肺、肝、脾三脏的失调最为常见。病程一般较长，起病缓慢，病势緾绵，多属虚证或虚实夹杂。
二 病因病机
内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自身两类。《素问》书：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。它脏及肺由于饮食不调者，可因嗜食烟酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣，酿湿生痰；或因平素脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，饮邪上干，乃生咳嗽；或因情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤肺耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆而为咳。《医学心悟》：“咳嗽属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则鸣。”内伤咳嗽的病理因素多为“痰”、“火”，而痰有寒热之别，火有虚实之分。因咳嗽反复发作，迁延日久，正气不足，脏气多虚，故病机上又有虚实夹杂，正虚与邪实并见。
1.痰湿咳嗽
由饮食生冷，嗜酒过度，损伤脾胃，或过食辛辣刺激，伤及脾胃，脾失健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰，壅遏肺气，肺气不利而发为本病，此即“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”的道理
2.痰热咳嗽
也可由饮食不洁或不节，过食肥甘厚腻、辛辣生冷食物，损伤脾胃，酿湿生痰，又可因外邪犯肺，痰湿合邪，久蕴化热，则可表现为痰热咳嗽，于阳盛体质之人更多见。
3.肝火犯肺
因肝脉布胁肋，上注于肺。肝气生发，肺气肃降，相互制约，相互协调，则人体气机升降正常。若因情志抑郁，肝失调达，气郁化火，火气循经上逆犯肺，肺失肃降，则致咳嗽，即常说的“木火刑金”。
4.阴虚咳嗽
咳嗽日久，或过食温燥之品，或素体阴虚之人，肺阴不足易致虚火上炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆而咳，或肾阴亏虚，虚火上炎，灼伤肺阴，肃降无常。
5.气虚咳嗽
久咳伤肺，或平素体弱，肺气不足，或脾虚运化不健，水谷精微不能上荣于肺，肺气日虚。肺气亏损，肃降失司上逆为咳。肺气虚卫外不固，腠理不密，易受外邪侵袭，内外合邪，则咳嗽易发。
6.阳虚咳嗽
素体畏寒怕冷之人，阳虚不运，气化不利，水饮内停，上逆犯肺而为咳，或肾气虚弱，气失摄纳而上逆为咳。
三 临床表现
临床以反复咳嗽、咳痰为主要表现，病程较长，也可由外感而诱发。不同的证型咳嗽有不同的特点：有晨起咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者；有午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者；有夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘者；有咳而声低气怯者，有洪亮有力者；有饮食肥甘，生冷加重者；有情志抑郁加重者。其次痰的色、质、量、味：有咳而痰少者；有咳而痰多者；有痰白而稀薄者；有痰白质黏者；有痰白清稀，透明呈泡沫状者；有咯吐血痰者；有脓血相兼者；有咳嗽、咯粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者；有咳痰有热腥味或腥臭味者等。
内伤咳嗽若失治误治，反复病久，还可能进一步加重发展成为喘证、肺胀。
四 辨证施治
1.痰湿咳嗽
证候：咳嗽多痰，痰白而黏，每于早晨或食后咳甚痰多，或进食甘甜油腻食物加重，胸脘作闷，食纳不佳，四肢乏力，舌苔白腻，脉象濡滑。治则：燥湿化痰，理气止咳。主方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。常用药：法夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴燥湿化痰；炙麻黄、杏仁、紫菀、款冬花宣肺化痰止咳。
如痰湿较重，痰多，脘闷明显，加橘红、苡仁、杏仁之类，以增强燥湿化痰之力；证属寒痰者，加干姜、细辛以温化；属风痰者，加制南星、白附子以祛风化痰；痰滞食阻，而见痰多胸痞，食欲不振，苔腻脉滑者，可加莱菔子、苏子顺气降逆、化痰消食。
2.痰热咳嗽
证候：咳嗽，痰色黄稠而难排出，甚或痰中带血，胸闷，口干，口苦，咽痛，舌苔黄腻或黄白相兼，脉滑数。治则：清热肃肺，豁痰止咳。主方：清金化痰汤加减。常用药：桑白皮、黄芩、栀子、知母清泄肺热；杏仁、贝母、瓜蒌、射干、海蛤壳清肺化痰止咳。痰热壅盛，咳吐脓痰的，加金荞麦、鱼腥草、冬瓜子、石膏、葶苈子等清热化痰排脓。痰热伤津，口干，加沙参、麦冬、天花粉、芦根清热养阴生津。
3.肝火犯肺
证候：咳嗽气逆，咳则连声，甚则咳吐鲜血，或痰带血丝，胸胁串痛，性急易怒，烦热口苦，咽喉干燥，面红目赤。舌苔薄黄少津，脉象弦数。治则：清肝泻肺降气止咳。主方：黛蛤散合泻白散加味。常用药：青黛、海蛤売、丹皮清肝火化痰，桑白皮、黄芩、地骨皮清泄肺热。火热较盛，咳嗽频作者，可加贝母、枇杷叶等，咳嗽气逆，胸闷不舒，可加旋覆花、枳壳降气平逆；火热伤津，口干，加沙参、麦冬、天花粉、芦根清热养阴生津。
4.阴虚咳嗽
证候：干咳无痰，或痰少不爽，口干舌燥，或见咯血。舌红少苔，脉细数。治则：养阴润肺，宁嗽止咳。主方：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹养阴润肺，桑白皮、杏仁、枇杷叶降气止咳。口干舌燥甚者，百合、生地养阴润燥；咳嗽甚者，加百部、紫菀、款冬花润肺止咳；咳而气促，加五味子敛肺止咳。热伤血络，咯血者加丹皮、白及、茜草、藕节凉血止血。
5.气虚咳嗽
证候：咳嗽声低无力，气短，痰多清稀，神疲，畏风，自汗，易于感冒，苔薄白质淡，脉弱。治则：补益肺气，化痰宁嗽。主方：补肺汤加减。常用药：党参、黄芪，补脾益肺气；熟地，补肾滋水亦化痰之妙品也；五味酸温，能敛肺气；桑白皮甘寒，能泻肺火；紫菀辛能润肺，温能补虚化痰止咳。痰多清稀者，可去桑皮，加白术、茯苓、款冬花，以增强益气健脾，化痰止咳的功效。
6.阳虚咳嗽
证候：咳嗽反复发作，痰涎清稀，头眩，心悸，畏寒，肢体沉重，或兼小便不利，舌苔白润，脉沉滑。治则：温阳散寒，利水止咳。主方：真武汤合小青龙汤加味。常用药：附子、桂枝温阳散寒；白术、茯苓健脾化痰；麻黄、杏仁宣肺止咳；干姜、细辛、五味子散寒化饮，敛肺止咳；白芍缓急养阴，防桂附之燥。若气机不利，胸胁满闷者，加白芥子、旋覆花祛痰降气；短气甚者，加党参、黄芪益气补虚。
五 预防
1.平时注意休息，加强锻炼，感冒流行季节小心防护，不要到人口密集的公共场所，以免感染。
2.如出现感冒的症状表现，及时采取措施或到医院诊治，以防感冒诱发咳嗽。
3.内伤咳嗽的治疗要坚持“急则治标、缓则治本”的原则，在咳嗽经治疗好转后，应继续坚持中医中药的治疗，如中药内服、穴位贴敷、灸法等，通过在缓解期“补虚固本”的治疗，提高机体的抵抗力，去除内伤咳嗽的病理因素。
4.内伤咳嗽的患者，可通过中医体质辨识，明确体质的类型，针对体质的偏颇有针对性地加强调养，如气虚质的人平时可服用党参、黄芪类中药煮水；阳虚质的人可服用肾气丸或桂附理中丸；痰湿质的人可服用参苓白术丸，坚持服用相应的疗程以改善体质，减少内伤咳嗽的发作和病程。
