老年甲状腺功能减退症_Lao Nian Jia Zhuang Xian Gong Neng Jian Tui Zheng

一 概述

老年甲状腺功能减退症（简称甲减），根据起病年龄不同可有各种不同的临床表现。婴幼儿起病主要影响大脑发育、骨骼生长，导致智力障碍和身材矮小等异常，又称呆小病或克汀病。成年发病者称成人甲减，重度甲减又称黏液性水肿。

二 病因

1.原发性（甲状腺性）甲减

多见，约占甲减症的96%。是由甲状腺本身的病变引起的，根据临床所见，有因服用抗甲状腺药物引起的、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢或甲状腺癌的甲状腺大部切除术后、放射性碘治疗后、先天性甲状腺缺如或克汀病、舌甲状腺、侵袭性纤维性甲状腺炎、致甲状腺肿物质引起、先天性甲状腺激素生成障碍、甲状腺的转移瘤以及慢性地方性碘缺乏引起等。

2.继发性（垂体性）甲减

较少见，是由垂体疾病使TSH分泌减少引起的，如垂体肿瘤、席汉（Sheehan）综合征、非肿瘤性选择性TSH缺乏、卒中、垂体手术或脑垂体部位放射治疗以后引起。

3.第三性（下丘脑性）甲减

罕见，由于下丘脑产生促甲状腺激素释放激素（TRH）的减少，使得垂体的TSH的分泌减少而引起的，如鞍上肿瘤及先天性TRH缺乏等。末梢对甲状腺激素作用抵抗核受体缺乏、T3或T4受体的结合障碍，以及受体后缺陷等。

三 临床表现

1.一般表现

怕冷、皮肤干燥少汗、粗糙、泛黄、发凉、毛发稀疏、干枯、指甲脆、有裂纹、疲劳、瞌睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝、轻度贫血、体重增加。

2.特殊表现

颜面苍白而蜡黄、面部浮肿、目光呆滞、眼睑浮肿、表情淡漠、少言寡语、言则声嘶、吐词含混。

3.心血管系统

心虑缓慢、心音低弱、心脏呈普遍性扩大、常伴有心包积液、也有疾病后心肌纤维肿胀、黏液性糖蛋白（PAS染色阳性）沉积以及间质纤维化称甲减性心肌病变。

4.生殖系统

男性可出现性功能底下，性成熟推迟、副性征落后，性欲减退、阳痿和睾丸萎缩。女性可有月经不调、经血过多或闭经，一般不孕。无论对男女患者的生育都会产生影响。

5.肌肉与关节系统

肌肉收缩与松弛均缓慢延迟、常感肌肉疼痛、僵硬、骨质代谢缓慢、骨形成与吸收均减少、关节不灵、有强直感、受冷后加重、有如慢性关节炎、偶见关节腔积液。

6.消化系统

患者食欲减退、便秘、腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻、半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。

7.内分泌系统

男性阳痿、女性月经过多、久病不治者亦可闭经、肾上腺皮质功能偏低、血和尿皮质醇降低。

8.精神神经系统

记忆力减退、智力低下、反应迟钝、多瞌睡、精神抑郁、有时多虑有精神质表现、严重者发展为猜疑性精神分裂症、后期多痴呆、环幻觉木僵或昏睡。

四 检查

1.实验室检查

（1）血清甲状腺素（T4）水平<52μmol/L（4μg/dl）。

（2）T3摄取试验降低。

（3）FT4减低。

（4）血清三碘甲腺原氨酸（T3）及rT3均减少。

（5）血TSH>5.0U/L。

（6）甲状腺摄131I率减低。正常老年人的血T4、T3及FT4水平均较成年人低，而T3及TSH较成年人的数值高。在分析结果时应予以考虑。

（7）血脂改变血中总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白均可升高，高密度脂蛋白胆固醇的含量改变不明显。

（8）口服葡萄糖耐量试验示低平曲线。

（9）由慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起者，血中的抗甲状腺抗体滴度可以明显升高。

2.其他辅助检查

（1）心电图示心动过缓，及肢体导联低电压。

（2）超声心动图检查可查出有心包积液。

（3）跟腱反射时间延长。

（4）CT、MRI可发现下丘脑、垂体、甲状腺病灶。

（5）甲状腺ECT不同病因的甲减，甲状腺ECT可有相应表现。

五 诊断

有甲减临床症状和体征，实验室检查符合甲减诊断。70%～80%甲减患者有心电图的改变，包括心动过缓、肢体导联低电压、P-R间期延长、T波平坦或倒置等。X线示心脏有不同程度的扩大。这可能是心肌有黏液性水肿和（或）心包有积液所致。超声心动图检出心包积液。收缩时间间期（STI）测定显示心率减慢及心排出量减少，且心搏出量及心肌耗氧量下降。STI与甲状腺功能检查明显相关。

六 治疗

1.原发性甲减的治疗

原发性甲减是一种慢性长期性疾病，可以逐渐使代谢恢复正常，不要求短期内纠正。左甲状腺素钠（L-T4）的初始剂量取决于甲减的严重程度、年龄及身体状况。年轻、无心血管及其他疾病的轻至中度甲减患者可以给予完全替代剂量。这样的剂量可以使T4的浓度逐渐升高，随后T3浓度缓慢升高，患者不会出现任何不良反应。伴心脏病尤其是发生过心肌梗死的患者，应从小剂量开始。治疗目的是使血T3、T4水平恢复正常，原发性甲减患者血TSH水平恢复正常。治疗多长时间后症状开始改善取决于剂量的大小。经过最初6个月的治疗后，应重新摸索剂量，这是因为甲状腺激素水平恢复正常后，对T4的代谢清除率会增加。一般情况下应每年监测TSH，保证患者应用合适的剂量。如果TSH超过正常范围，且排除了患者未正规服药这一因素，甲状腺激素的剂量应稍作调整，6周后复查TSH，了解调整后的剂量是否合适。

2.继发性甲减的治疗

下丘脑性、垂体性甲减患者主要补充甲状腺激素和肾上腺激素，应先补充肾上腺皮质激素。下丘脑性、垂体性甲减患者TSH不能作为监测替代治疗效果的可靠指标，应使FT4达到正常范围的中点之上。

3.亚临床甲减的治疗

关于亚临床甲减的治疗，各家看法不一。有人认为为预防亚临床甲减发展成临床甲减，尤其是患者TSH大于14～20mU/L，且TPOAb有中等度升高时，可予替代治疗。另有人认为亚临床甲减无症状的持续时间可能会很长，有些患者在替代治疗后，可能会使心绞痛加重，或出现心律不齐，故主张不予治疗。

4.老年甲减的治疗

对老年甲减的治疗更应从小剂量开始，逐渐谨慎加量，尤其是有心血管疾病的患者，对补充的甲状腺激素耐受性较差，剂量增加过快或剂量过大，可致代谢亢进，增加心肌耗氧量，有可能引起心绞痛或心肌梗死。对年轻甲减患者，甲状腺激素维持量是使T4、TSH恢复正常，对老年甲减患者使T4恢复正常即可，不必使TSH降至正常。