小儿肺炎链球菌脑膜炎_Xiao Er Fei Yan Lian Qiu Jun Nao Mo Yan

一 概述

肺炎链球菌脑膜炎在婴儿期较多见，新生儿也可发病。肺炎链球菌脑膜炎的发病率仅次于流行性脑脊髓膜炎，常继发于上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、鼻窦炎、乳突炎、败血症和颅脑外伤。在儿童脾切除术后、先天性免疫功能缺陷、长期应用免疫抑制剂等情况下，肺炎链球菌脑膜炎可多次发作。

二 病因

病原菌为肺炎链球菌，其血清分型有83种。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型致病力强，其余各型致病力弱或无致病力，多为上呼吸道寄生菌。大多为散发，与患者的日常接触一般不增加发病的危险性。

三 临床表现

1.脑膜刺激征

在肺炎流行季节，出现脑膜刺激征。在肺炎球菌脑膜炎发病后不久，即易出现昏迷和惊厥。

2.其他特点

除具有细菌性脑膜炎的临床表现外，还有以下特点：

（1）病情较重  患者病情一般较重，易发生频繁惊厥，重者昏迷。

（2）病程易迁延  病程易迁延和反复再发。

（3）常见并发症  有硬膜下积液，积脓，脑脓肿，脑积水。

（4）脑神经损害  脑神经损害占50%，常累及动眼神经、面神经。

（5）病原检测  有些病例脑脊液混浊程度并不严重，甚至仅稍发浑，细胞数亦只有数百，但涂片染色镜下可见大量肺炎链球菌，提示病势严重表现，在未见细菌的情况下，应用PCR检测肺炎链球菌特异性DNA，可明确诊断。

3.易多次复发或再发

容易多次复发或再发，可出现几次，十几次甚至几十次。

四 检查

1.脑脊液检查

重症或晚期病例，椎管内脓液黏稠，不易流出，腰穿时若针尖已进入脊椎腔仍不见脑脊液流出，可注入少量生理盐水反复冲洗，并对洗出液进行常规检查和细菌培养，有些病例脑脊液混浊程度并不严重，甚至仅稍发浑，细胞数亦只有数百，但涂片染色镜下可见大量肺炎链球菌，提示病势严重。

2.抗原检测

在未见细菌的情况下，应用PCR检测肺炎链球菌特异性DNA，可明确诊断。

3.血象检查

外周血象有白细胞和中性粒细胞计数显著增高。

五 诊断

根据病史、临床表现和实验室检查结果可以确诊。

六 治疗

1.抗生素治疗

主张使用大剂量青霉素，以选用青霉素钠盐为宜。一般也不主张鞘内注药。当患儿对青霉素过敏或细菌对青霉素耐药时，应依药敏试验选择药物，如氯霉素或三代头孢菌素。对复发病例有主张用氨苄西林（氨苄青霉素）与氯霉素联合治疗，若细菌耐药，则可选用三代头孢菌素或阿米卡星（丁胺卡那霉素）、万古霉素。万古霉素静脉滴注，用于治疗耐青霉素的肺炎链球菌已取得良好疗效。抗生素用至脑脊液完全正常后两周左右停用，全部疗程需3周以上。治疗顺利时，无须反复作腰穿检查脑脊液。若合并脑室管膜炎，还可考虑脑室穿刺注药，尽一切可能积极治疗。

2.抑制炎性递质的合成、释放和活性

（1）皮质类固醇激素的应用  对实验性肺炎球菌脑膜炎的观察证明，地塞米松能减轻颅内压，减少脑的水含量和脑脊液中乳酸和地诺前列酮（前列腺素E2，PGE2）浓度，减少血浆蛋白进入脑脊液。其抗炎机制是减少肿瘤坏死因子的生成。

（2）非类固醇抗炎药  如吲哚美辛、双氯芬酸等，主要作用是抑制花生四烯酸转化为具有生物活性的PGE2，抑制花生四烯酸代谢中的环加氧酶的活性。降低脑脊液中PGE2和蛋白质的浓度，减轻脑水肿。己酮可可碱可降低中性粒细胞的黏附作用，减少中性粒细胞超氧化物的产生，抑制肿瘤坏死因子释放。

3.同时治疗原发病

应同时治疗中耳炎、乳突炎、颅脑外伤等原发病，对复发性脑膜炎应找出原因，达到彻底根治。患儿应卧床休息，要供给足量水分。除脑性低钠血症外，一般发生严重电解质紊乱者较少。因此，婴幼儿输液可给维持液或其他1/3张液体。必须防止补入过多液体，以免发生脑水肿而加重病情。但若仅补入无盐溶液，即使并未过量，亦易引起水中毒。患儿就诊时或在治疗过程中，若有频繁惊厥或颅内压增高，必须做紧急处理。频繁惊厥如不控制，将引起脑缺氧及呼吸衰竭。对颅内压增高者应用脱水疗法。若因硬脑膜下积液较多，而发生颅内压增高时，应及时做硬脑膜下腔穿刺放液减压。