老年人糖尿病_Lao Nian Ren Tang Niao Bing

一 概述

对于老年糖尿病的年龄概念目前尚不统一，国内多采用1980年联合国提出的60岁以上的糖尿病患者称为老年糖尿病；而有些国家则以65岁为分界线。老年糖尿病按其发病时间可分为老年期起病的糖尿病和青壮年起病而延续至老年期者。前者几乎均为2型糖尿病；而后者多数为2型糖尿病，但也包括极少数1型糖尿病患者。特别是人到老年在生理及心理上产生退化，同时容易并存许多病患，致使老年糖尿病比起青壮年糖尿病的病情更为复杂，治疗也比较困难。因此必须了解老年糖尿病的诸多特点以便合理地进行防治。

二 病因

老年糖尿病的发病存在三方面因素：遗传、环境因素和生理性老化引起胰岛素抵抗和胰岛素作用不足。

1.遗传基因 

研究结果表明，中国人糖尿病遗传方式以多基因遗传为主。

2.环境因素 

促使有遗传基础的老年人发生糖尿病后天发病因素很多。

3.胰岛素原因素 

人体逐渐衰老时，其总胰岛素量虽有一定水平，但其中胰岛素原相对增多。人类胰岛素原抑制肝葡萄糖生产作用的活性只有胰岛素的1/10，在相同的基础状态下，年轻人的胰岛素原总分泌数和老年人相同；但在葡萄糖负荷后，血液循环中可测知的胰岛素原老年人为22%，而青年人只有15%，胰岛素原较多，也可能是老年人糖尿病增多的原因之一。

4.基础代谢因素 

人在逐渐衰老过程中，基础代谢率逐渐下降，参与人体活动的各级组织尤其是肌肉代谢下降，机体对葡萄糖的利用能力下降。

5.人体组织改变因素 

人体逐渐衰老过程中，即使不超重，由于体力活动减少，身体组织即肌肉与脂肪之比也在改变，脂肪相对增加则会使胰岛素敏感性下降。这也是老年人糖尿病增多的原因之一。

三 临床表现

1.患病率高

40岁以下的患者发病率仅为0.04%，40岁以上即升高至2.5%，60岁以上患病率为4.3%。

2.症状不典型

起病隐匿，易漏诊，但超重及肥胖者占多数。虽然餐后血糖已有升高，仅有一些非特异性症状如乏力、视力模糊、外阴瘙痒、阳痿等，也常常以并发症为首发症状，如高血压、脑血管病、视网膜病变和肾脏病等的表现。

3.易出现低血糖症状

可能与热量控制过低有关，病重卧床、活动量不足、优降糖或胰岛素用量过大时出现。

4.常出现严重的并发症

以心血管及神经病变、泌尿系统感染、肾病、眼病为常见，而高渗性非酮症性糖尿病昏迷为严重急性并发症，多发生于原来轻症糖尿病或无糖尿病史者，病死率常高达50%左右。主要诱因为感染、胃肠功能紊乱、停用胰岛素，或在对症治疗时补充过多葡萄糖、应用皮质激素等药物所致。

5.对治疗的依从性差

多数治疗不达标，常使血糖难以受到理想控制。要加强老年人的自我保健意识，控制饮食、体育锻炼，更重要的是合理选择降糖药。

四 检查

1.葡萄糖测定

1999年WHO与国际糖尿病联盟公布标准：空腹血浆血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）；餐后2小时血浆血糖（2hPG）≥11.1mmol/L（200mg/dl）。具备以上两项者，即可诊断为糖尿病。老年人生理状态下糖耐量降低，2hPG增高明显多余空腹血糖增高，因此，对老年人必须重视餐后2小时血糖的测定。

2.尿糖测定

尿糖可作为诊断和评价糖尿病的参考，老年人肾动脉硬化，使肾小球滤过率低，尿糖的阳性率低，血糖和尿糖阳性负程度不符合。老年人应以血糖作为诊断和评价糖尿病的标准。

3.胰岛素和胰岛素释放试验

了解老年胰岛素水平和胰岛素释放功能，以鉴别有无高胰岛素血症和胰岛素释放功能受损的程度，对评价糖尿病程度、指导治疗、判断预后有重要意义。临床观察，老年人多数并存胰岛功能低下和胰岛抵抗。

4.糖化血红蛋白

糖化血红蛋白可反映较长一段时间血糖的变化情况，对指导糖尿病治疗有重要意义。糖化血红蛋白特异性高，但敏感性差，可作为诊治糖尿病的参考指标。

五 诊断

1.诊断标准

不分年龄，均用统一的血糖标准，目前仍采用1999年WHO 糖尿病诊断标准。

2.诊断的特殊性

（1）高血糖的典型症状常被忽视，如多尿、多饮、夜尿、口干、多食、中度体重下降及乏力。

（2）餐后高血糖是诊断老年糖尿病的重要依据。老年人餐后血糖身高更明显，是空腹血糖的4～10倍。

（3）很多患者诊断时已存在严重糖尿病并发症。 

六 治疗

1.非药物治疗

（1）重视糖尿病防治知识宣教  患糖尿病的老年人往往存在焦虑心理，对本病认识不足，过分担忧。担心治疗效果不理想，担心费用，担心药物副作用等。对糖尿患者及家属进行康复宣教，使其掌握糖尿病的知识，认识到依靠自己，做好自我监测，才能较好地配合医护人员、最终获得较好的治疗效果。

（2）饮食治疗  糖尿病的饮食治疗是老年糖尿病的基本治疗，适当控制饮食可减轻胰岛β细胞的负担，要做到严格控制主食，定时定量进食，同时也要做到均衡营养，保持体重稳定在标准体重的±5%以内，有充足的精神保持较高的生活质量。

（3）运动  老年糖尿病患者进行体育锻炼非常有益，运动可以减轻体重，改善血脂和血糖水平，更重要的是运动可以增加胰岛素的敏感性，降低血压，减低高凝血症的危险等。在开始制定运动方案之前，应仔细地询问病史的体格检查。评价心血管状况和确定有无脑血管并发症。三餐后散步20～30分钟是老年患者改善餐后血糖的有效措施之一。

2.药物治疗

（1）磺脲类  磺脲类药物主要通过直接刺激胰腺β细胞促进胰岛素的释放，但对胰岛素合成无影响，适用于具有一定胰岛功能、无急性并发症的轻、中度糖尿病患者。

（2）双胍类  双胍类药作用机制：一是增进外周组织细胞对葡萄糖的利用，有与胰岛素相同的作用；二是抑制肠壁细胞葡萄糖的摄取，并有抑制肝及肾脏糖异生作用，双胍类药物有赖于胰岛素的存在才能有降血糖的作用。双胍类药物适用于肥胖的2型糖尿病患者，与磺脲类药物合用有协同作用，与胰岛素合用可以减少胰岛素的用量。

（3）噻唑烷二酮类  是新型的降血糖药物，可以增加外周组织对胰岛素的敏感性。噻唑烷二酮类是新开发的一种很有前途的胰岛素增敏剂，为过氧化增殖因子活化受体-γ激动剂，通过增强肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高胰岛素活性，从而达到降糖效果，且没有发生低血糖的危险。同时该类药也能降低血脂、降低糖化血红蛋白、减少胰岛素分泌，并有保护β细胞，改善胰岛素应答的作用。

（4）α葡萄糖苷酶抑制剂  当患者进食时，同时服用α葡萄糖苷酶抑制剂，酶与糖类结合位点减少，这样就减少上段小肠糖吸收高峰，延缓糖的吸收，从而抑制餐后高血糖。该药主要降低餐后血糖，可以单用、与胰岛素或双胍类或磺脲类药物联合应用。α葡萄糖苷酶抑制剂不同于磺脲类药，不刺激β细胞分泌胰岛素，单独使用不产生低血糖，并通过降低餐后高血糖使胰岛素的需要量减少，适宜于老年糖尿病患者。α葡萄糖苷酶抑制剂不良反应极少，主要副作用是肠胀气，伴有肠道感染时不宜使用。

（5）胰岛素  ①胰岛素治疗适应证  1型糖尿病患者，由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足，在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗以维持生命和生活。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。还有一些特殊情况下也须应用胰岛素治疗：围手术期；出现严重的急性并发症或应激状态时需临时使用胰岛素度过危险期，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒、感染等；出现严重慢性并发症，如糖尿病足、重症糖尿病肾病等；合并一些严重的疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等；妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的妇女，妊娠期、分娩前后、哺乳期，如血糖不能单用饮食控制达到要求目标值时，需用胰岛素治疗，禁用口服降糖药。继发性糖尿病和特异性糖尿患者；②常用胰岛素制剂  胰岛素按照来源和化学结构可分为：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。按作用时间特点可分为：速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。