水痘-带状疱疹性葡萄膜炎_Shui Dou - Dai Zhuang Pao Zhen Xing Pu Tao Mo Yan

一 概述

水痘-带状疱疹性葡萄膜炎可先天性的或获得性的，其所致的急性视网膜坏死综合征，已成为一种重要的致盲性眼病。从感染组织中分离培养出水痘-带状疱疹病毒可以确定诊断。

裂隙灯检查可以发现前葡萄膜病变；眼底荧光血管造影检查可以发现视网膜血管炎，视网膜新生血管视盘炎相应的特征性改变。

二 病因

因为带状疱疹的病原体与水痘病毒相同，故称为水痘-带状疱疹病毒。二者是同一种病毒感染的不同表现。一种是发生于儿童的水痘，此是一种原发性感染；另一种多发生于成年人的带状疱疹。在原发感染后病毒可潜伏于体内的神经细胞，主要在感觉神经节中。常见的诱因为全身抵抗力低下，如创伤、各种传染病、艾滋病、应用免疫抑制药、放射治疗及年老体弱者。

三 临床表现

1.先天性感染

（1）全身表现  先天性水痘病毒感染很少见，母亲在分娩前5天或生后48小时内感染者病死率很高。表现为萎缩性肢体、瘢痕性皮肤病和发育迟缓等。

（2）眼部表现  少数先天性水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染者眼底检查可以发现小或大的散在性脉络膜视网膜炎，还可表现为白色隆起胶质的中心，其周围有黑色瘢痕、视神经萎缩、视网膜血管迂曲，也可发生小眼球白内障和Horner综合征。

2.后天性感染

（1）全身表现  发病前常先有局部淋巴结肿痛、皮肤刺痛、灼热感，神经痛。严重皮肤损害先出现成簇的小米粒到绿豆大小的疱疹，迅速发展成水疱，其周围有红晕。这些水疱沿周围神经排列成带状。本病多见肋间带状疱疹沿一侧肋间神经从后上向前下方伸展；其次好发于头面部三叉神经第1支分布区，常引起眼部损害；腰部、腹部及四肢亦可发生。

（2）外眼表现  眼带状疱疹发病急，疼痛明显。疱疹常在半侧的前额及面部，不越过鼻中线。三叉神经的眼支包括眼睑和睑缘发生水痘样疱疹性病变，所有病例都是单侧，并伴耳前或颌下淋巴结肿大。角膜炎表现为点状小圆形上皮下浑浊，偶可见角膜上皮的成群疱疹可迅速成为浅层溃疡。

（3）葡萄膜炎  严重的角膜炎常伴有一过性虹膜炎，此外由VZV引起的葡萄膜炎有以下几种：①渗出性虹膜睫状体炎  多发生于皮疹出现后2周内，一般出现小KP（沉积物）；也常出现羊脂状KP。炎症渗出广泛时可发生虹膜后粘连及周边前粘连并可继发顽固性青光眼；也可由于睫状体萎缩引起低眼压甚至眼球萎缩。②限局性炎症  虹膜上出现与角膜或皮肤所见者相似的疱疹称虹膜疱疹，这是虹膜的限局性血管扩张肿胀的表现。③脉络膜视网膜炎  眼底表现为视网膜水肿，多发性或限局性脉络膜视网膜炎和黄白色渗出。可伴有视网膜血管炎和视神经炎。④全葡萄膜炎  严重病例可引起前后节的炎症。

四 检查

1.从感染组织中分离培养出水痘-带状疱疹病毒可以确定诊断；

2.取疱疹基底部标本进行涂片细胞学检查发现多核巨细胞对诊断有重要价值；

3.急性期水痘-带状疱疹病毒抗体效价高于恢复期效价3倍或3倍以上有助于诊断；

4.对房水或玻璃体标本行聚合酶链反应（PCR）检测有助于确定病毒的类型；

5.裂隙灯检查可以发现前葡萄膜病变；眼底荧光血管造影检查可以发现视网膜血管炎，视网膜新生血管视盘炎相应的特征性改变。

五 诊断

先天性水痘-带状疱疹病毒感染往往有孕期母亲感染病史，患者有典型的神经系统和眼部表现时，一般不难做出诊断。

六 治疗

1.前葡萄膜炎的治疗

（1）抗病毒药物  对前葡萄膜炎局部抗病毒治疗的作用很小。

（2）糖皮质激素  水痘-带状疱疹病毒性前葡萄膜炎最常用的治疗方法是糖皮质激素滴眼剂点眼，同时使用非甾体消炎药滴眼剂点眼。对于严重的炎症可给予0.1%地塞米松滴眼剂点眼。

（3）睫状肌麻痹药  睫状肌麻痹药是治疗前葡萄膜炎的重要药物之一。常用的为2%后马托品眼膏1次/天，或隔天1次，如患者的炎症轻微可给予托吡卡胺滴眼剂。

（4）降眼压药物  前葡萄膜炎引起的眼压升高在使用糖皮质激素滴眼剂点眼后往往恢复正常。对顽固性眼压升高者可选用降压效果强的滴眼剂或联合全身使用抗青光眼药物治疗。

2.全身药物治疗

（1）抗病毒药物  全身抗病毒药物治疗的药物有无环鸟苷和阿糖腺苷。

（2）糖皮质激素  糖皮质激素全身应用一般选用泼尼松口服最初剂量为每天1～1.2mg/kg，根据治疗效果可以迅速调整减量。如炎症迅速消退于用药1周后，即应减量每天减5～10mg。

七 预后

水痘-带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎视力预后通常较好；眼后段受累者则依病变的部位和严重程度而定；多灶性脉络膜炎患者通常预后好；进展性外层视网膜坏死综合征患者和急性视网膜坏死综合征患者的视力预后较差。