春季结膜炎_Chun Ji Jie Mo Yan

一 概述

春季结膜炎是一种双侧慢性外眼疾病。又称春季角膜结膜炎（VKC）。VKC主要影响儿童和年轻的成年人，在春季最为常见，受累的患者主要表现为外眼疾病，其主要症状为瘙痒、流泪、畏光和黏性分泌物。该病具有自限性，目前已证实有效的药物为糖皮质激素和肥大细胞稳定剂。

二 病因

发病原因不清，可能与特应性有关，有环境和种族倾向。

三 临床表现

VKC的典型特征为双侧上睑结膜的巨大乳头，但有时也会出现于角巩膜缘区的结膜，最主要的症状是持续性瘙痒，在白天经过各种刺激后，如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗渍和揉擦等，晚间趋向加重。其他症状还有疼痛、异物感、畏光、烧灼感、流泪和黏性分泌物。

1.结膜的改变

睑结膜和球结膜是VKC的主要受累部位，在上睑结膜出现铺路石样的乳头反应，乳头有时会发生融合。这些位于睑结膜的乳头呈多角形，头部扁平，肉眼检查清晰可见，裂隙灯下可见乳头直径在1～8mm，彼此相连，每个乳头都具有1个中央血管，荧光素可使乳头顶部着染，在乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分泌物，形成黏性假膜，在受累的结膜区一般观察不到滤泡反应。

角巩膜缘的改变多发生于有色人种，主要表现为角巩膜缘区的胶质样结节或隆起，大多位于上1/2的角巩膜缘区，赘疣状的小白色斑，称为Horner-Trantas点。

2.角膜的改变

在VKC患者，角膜受累的程度可作为疾病严重程度的指征，眼睑型或混合型VKC患者都存在角膜的并发症。

表层上皮型角膜炎是常见的角膜表现，主要表现为在角膜上1/2存在点状暗灰色浑浊、似粉尘状，这些点状混浊可以破溃并发生融合，形成较大的糜烂，称为春季斑、盾形溃疡。

VKC患者也可发生基质型角膜炎，最常见的角膜变性改变是假性老年环，这种弧形表层基质浑浊主要位于角膜周边部，有时会发生溃疡。假性老年环常伴有新生血管进入角膜周边部，形成角膜上方血管翳。

3.外眼的改变

常见的体征有上睑下垂，可能与继发性春季乳头肥大造成眼睑重量增加有关，有时也可观察到下睑皮肤发生过度的皱褶。

四 检查

1.结膜细胞学结膜刮片有助于变应性眼病的诊断，在结膜刮片的Giemsa染色（吉姆萨染色）如发现嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒，将提示局部有变应性过程发生。结膜活检组织在电镜下发现有肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和（或）嗜酸性粒细胞颗粒，也具有相同的临床价值，利用电镜技术可以对肥大细胞及其颗粒进行鉴定和计数。

2.泪液组成的改变具有重要的临床意义，泪液内嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞或淋巴细胞数量增加，提示存在变应性状态。VKC患者的血清和泪液中IgE的水平高于正常。

五 诊断

根据VKC是一种双侧性的结膜慢性炎症、发病具有季节性、多常见于儿童和青年人、青春期病变开始消退的特点，同时结合VKC的典型特征——双侧上睑结膜的巨大乳头，基本可以确定诊断。

六 鉴别诊断

VKC应与其他变应性结膜病相鉴别：

1.特应性角结膜炎

多发于青少年及中年人，多为常年性，比春季结膜炎病程长。患者的眼睑常有慢性眼睑炎和湿疹，常引起结膜瘢痕、上皮下浸润和下穹隆缩窄；有小乳头，角膜新生血管化通常位于深层，分泌物多为水样。

2.枯草热性结膜炎

又称季节变应性结膜炎，与抗原接触后迅速发病，主要表现为结膜充血、结膜水肿和偶发眼睑水肿。患者常伴有变应性鼻炎或鼻窦炎，很难观察到角膜的改变。

3.巨乳头结膜炎

主要与配戴接触镜有关，其他的刺激因素还有配戴义眼，埋藏缝线暴露，其上睑结膜的乳头反应和黏液的产生非常类似VKC，当去除刺激因素后，巨乳头结膜炎的症状和体征将明显减轻或消失，通过病史分析和仔细检查可以进行鉴别诊断。

4.接触性结膜炎

因使用药物诱发超敏反应而造成的化学性（或毒性）结膜炎也可产生类似VKC的症状和体征。化学性结膜炎的乳头反应并不剧烈，下穹隆结膜易受累。

5.沙眼

沙眼可以引起结膜瘢痕、滤泡性结膜炎和Arlt线（水平方向的上皮下纤维化），结膜刮片无嗜酸性粒细胞存在。

七 并发症

伴随VKC的疾病有圆锥角膜和特应性白内障，角膜溃疡、角膜基质炎、球形结膜、透明性边缘变性等也常见。

八 治疗

1.一般措施

主要是改变VKC患者的环境。必要时，应请变应性疾病医生参与治疗方案的制定。免疫脱敏疗法对于严重的、仅对少量且明确的变应原致敏的患者有一定的效果。　　

冷敷和冰袋可提供暂时性的缓解。同样，闭合疗法，如遮盖、护目镜和睑缘缝合术，也可提供暂时性症状缓解。

2.抗组胺药

一般认为全身使用抗组胺药优于局部使用。患者有时对局部用药中的防腐剂成分会发生致敏。常用药物为：特非那定和（或）阿司咪唑。　

3.糖皮质激素

糖皮质激素仍然是VKC治疗的主要药物，特别是对于非常严重的病例。一般认为短期局部疗法（突击和渐减疗法）对于控制恶化状态和中断炎症循环非常有用。　　

4.肥大细胞稳定剂

是治疗VKC的主要药物，这些药物大大减少了对局部应用糖皮质激素的需求。局部用色甘酸钠。但色甘酸钠对于急性恶化期无效，常需要先局部使用糖皮质激素以控制炎症反应。此后可以将局部用色甘酸钠作为一种预防性维持药物。　　

5.非甾体类抗炎药

目前证实对眼科疾病有效的非甾体类抗炎药有环氧化物酶抑制剂双氯酚酸钠、噻丙吩、氟比络芬和酮咯酸。0.5%酮咯酸缓血酸胺滴眼液主要用于季节性变应性结膜炎的治疗。氟比络芬和噻丙吩主要用于手术中瞳孔缩小。双氯酚酸钠用于治疗术后炎症反应。　

6.辅助药物

可以局部使用黏液溶解剂以稀释或溶解VKC的黏稠分泌物。使用1%～2%碳酸钠（单水）和其他酸性稀释液。也可使用10%乙酰半胱氨酸来控制黏液的形成。　　

局部用血管收缩剂可以暂时性减轻结膜水肿和充血，以缓解症状。其他的药物疗法还包括：局部使用环孢霉素A，全身使用阿司匹林、吲哚美辛和托美丁。　　

角膜上皮缺损（盾形溃疡）属于萎缩性病变。有效的治疗方法是首先需要局部使用糖皮质激素以暂时性控制眼部炎症。　

7.手术治疗

睑结膜表面冷冻疗法可以暂时性缓解VKC的症状。手术切除大量营养不良的乳头也可能具有同样的效果。但实施上述两种手术后，乳头会迅速复发并恢复症状。手术也可能会造成一些长期的并发症，如瘢痕形成、倒睫、泪液缺乏和内翻。　　

通过表层角膜切除术切除浑浊的角膜可能具有一定的临床意义。

九 预后

VKC大多是一种自限性疾病，其临床病程在2～10年。结膜的改变最终会消失，遗留一些无症状的瘢痕。