巨细胞病毒性葡萄膜炎_Ju Xi Bao Bing Du Xing Pu Tao Mo Yan

一 概述

巨细胞病毒性葡萄膜炎是由于巨细胞病毒（CMV）引起的葡萄膜炎，免疫功能正常者一般不引起疾病，免疫功能受抑制者可以引起胃肠道疾病、中枢神经系统疾病、肺部疾病和视网膜炎，其中视网膜炎为最常见的疾病，也是获得性免疫缺陷综合征最常见的机会感染和致盲原因。

二 病因

巨细胞病毒是一种有包膜的双股DNA病毒，被国际病毒分类学委员会命名为第5型人类疱疹病毒，它具有种的特异性，除人类CMV外，尚发现有大鼠、小鼠、豚鼠CMV。在病毒穿入细胞后，立即-早期蛋白即表达于宿主细胞核，此种蛋白的存在是病毒感染细胞但无复制的惟一证据。几乎所有的立即-早期蛋白、早期蛋白都不是结构蛋白，而大多数后期蛋白为结构蛋白。

三 临床表现

1.先天性或儿童期感染

先天性CMV感染可引起胎儿死亡和流产，存活者常有低体重、肝脾肿大、黄疸、瘀斑、呼吸窘迫、小头畸形、智力发育迟缓、耳聋、癫痫、运动障碍和行为异常。眼部可表现为无眼球、小眼球视网膜炎或视网膜脉络膜炎。极少数情况下可引起虹膜睫状体炎。

2.获得性感染

见于获得性免疫缺陷综合征及各种原因所致的免疫功能抑制者。全身表现有发热、头痛、肌肉疼痛、咽痛、肝脾肿大、淋巴结病、食管炎、结肠炎或回肠炎、间质性肺炎、肝炎、大脑炎、心肌炎、关节炎、周围神经病血小板减少等。

3.眼部改变

主要表现为视网膜炎。患者通常诉说视物模糊、暗点、眼前黑影、闪光感或视力下降等症状。眼底检查可发现散在的黄白色坏死性视网膜病灶，通常伴有轻度玻璃体炎症反应和视网膜出血。

4.CMV性视网膜炎

可分为两种类型，一种为爆发型或水肿型，病变多沿视网膜大血管分布，外观为致密、呈融合的白色混浊，常伴有视网膜出血和视网膜血管鞘，难以看到相应部位的脉络膜；另一种为懒惰型或颗粒型，表现为轻至中度的颗粒状视网膜混浊斑，病灶密集分布，但与视网膜血管无关，出血少见，视网膜血管鞘也较为少见。

四 检查

荧光素眼底血管造影检查：CMV性视网膜炎通常显示受累的小动脉充盈延迟，在萎缩的视网膜色素上皮部位透光增强，但在色素堆积的部位可见荧光遮蔽在某些部位发生显著的血管渗漏，而其他一些部位可以显示相对弱荧光（即在白色坏死区），小动脉狭窄和散在的微血管瘤也可见到。

五 诊断

根据特征性的眼底表现和多种原因所造成的患者免疫功能障碍，CMV性视网膜炎的诊断并不困难。但是对可疑、非典型眼底改变者，需进行实验室检查和其他辅助检查以明确诊断。

六 鉴别诊断

其他病毒诸如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等都可引起相似的视网膜病变、其他病原体感染（如弓形虫、真菌感染）、一些其他类型的葡萄膜炎和非炎症性疾病也可表现出视网膜炎，在鉴别诊断时都应考虑在内。根据不同疾病的临床表现、适当的培养和血清学检查可以将这些疾病与CMV性视网膜炎区别开来。

1.水痘-带状疱疹病毒所致的急性视网膜坏死综合征在初期通常伴有明显的葡萄膜炎和玻璃体混浊；坏死病灶通常起始于周边视网膜，并波及整个周边部视网膜，随后向后极部推进，从后极部开始发病者非常罕见；患者通常有明显的视网膜血管炎，以动脉炎为主；后期易发生视网膜脱离。

2.弓形虫病所致的视网膜炎病变通常呈黄白色，活动性病灶边界不清，常出现于陈旧性视网膜脉络膜瘢痕的周围，形成所谓的“卫星”病灶。玻璃体通常有明显的炎症体征，很少伴有视网膜出血，偶然在眼前段出现明显的炎症体征可出现沿着视网膜血管的炎症细胞沉积。弓形虫视网膜炎通常不伴有全身疾病，并且常发生于免疫功能正常的个体。

3.真菌性视网膜炎典型地表现为单一的或多发性的绒毛状的、分散的视网膜损害，并伸向玻璃体腔，视网膜和玻璃体的病变呈黄白色，中心致密有绒毛状外观，位于视网膜或接近视网膜的玻璃体内可以形成脓肿，沿着血管可看到炎症性沉积物。内源性的念珠菌眼部感染常见于体质虚弱者，中心静脉留置营养导管者、使用糖皮质激素或免疫抑制药者以及滥用静脉内注射药物等患者均易于发生此病。

七 治疗

1.丙氧鸟苷

可抑制疱疹病毒复制，是治疗CMV性视网膜炎的一线药物。丙氧鸟苷全身应用可引起肾功能障碍、中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、肝肾功能障碍、发热皮疹等多种副作用。 

2.膦甲酸钠

此药可引起肾功能障碍、嗜睡、烦躁、头痛、癫痫等副作用。

3.西多福韦

此药可引起肾功能障碍，并可引起葡萄膜炎。