铜绿假单胞菌性角膜炎_Tong Lu: Jia Dan Bao Jun Xing Jiao Mo Yan

一 概述

铜绿假单胞菌性角膜炎是一种极为严重的急性化脓性角膜炎，具有典型革兰阴性杆菌所引起的环形脓疡的特征，常在极短时间内席卷整个角膜而导致毁灭性的破坏，后果极其严重。一经发生，必须立即抢救。

二 病因

1.致病菌

（1）绿脓杆菌属假单孢菌属，属于革兰阴性杆菌，有产生色素的性能，引起蓝绿色脓性分泌物故又称为铜绿色假单胞菌。该菌广泛存在于自然界的土壤和水中，亦可寄生于正常人皮肤和结膜囊，有时还可存在于污染的滴眼液中，如荧光素、丁卡因、阿托品、匹罗卡品滴眼液等。有时甚至可在一般抗菌药滴眼液（如磺胺）中存活。

（2）绿脓杆菌具有很强的致病性，主要致病物质是内毒素（菌细胞壁脂多糖）和外毒素（弹力性蛋白酶、碱性蛋白酶及外毒素A）。实验证明，动物实验接种后，迅速在角膜繁殖，释放出毒素和酶并同时引起以中性粒细胞为主的浸润，导致角膜组织溶解及坏死。

2.危险因素  

绿脓杆菌毒性很强，但侵袭力很弱，只有在角膜上皮损伤时才能侵犯角膜组织引起感染，最常见的发病危险因素有：

（1）角膜异物剔除术后，或各种原因引起的角膜损伤（如角膜炎、角膜软化、角膜化学烧伤及热烧伤、暴露性角膜炎等）。

（2）配戴角膜接触镜时间过长，或使用被绿脓杆菌污染的清洁液或消毒液。

（3）使用被污染的眼药水和手术器械。

三 临床表现

1.症状

发病急，病情发展快，潜伏期短（6～24小时）。患者感觉眼部剧烈疼痛、畏光流泪，视力急剧减退。检查可见眼睑红肿，球结膜混合充血、水肿。

2.体征

病变初起时，在角膜外伤处出现灰白色浸润，并迅速向外扩大形成环形或半环形灰黄色浸润（脓疡），病灶面和结膜囊有黄绿色脓性分泌物，且有特殊臭味。前房可出现黄白色积脓，有时充满前房。由于环形脓疡区使角膜中央与角膜周围血管隔绝，阻断营养供给，加上绿脓杆菌和炎症反应使上皮细胞释放胶原酶，溃疡迅速扩大加深，约1天左右即可波及全角膜，形成全角膜脓疡，甚至波及巩膜。

四 检查

刮取角膜溃疡区的分泌物或坏死组织进行涂片及革兰染色检查，可发现较细小的革兰阴性杆菌。铜绿假单胞菌在琼脂培养基上生长迅速，有时24小时即可出现菌落，一般菌落较大，呈圆形，边缘稍不齐，外观黏稠。为寻找病因可对患者应用过的眼药水及手术器械进行细菌培养。

在角膜浸润严重，无法观察眼内情况时，可行B超检查明确球内病变。

五 诊断

1.根据病史、急性发病的特点（角膜溃疡形成迅速，带有黄绿色的黏脓性分泌物、前房反应重等），可进行初步临床诊断。明确诊断需依靠微生物实验室检查。

2.发病前有角膜外伤（包括配戴角膜接触镜）或角膜异物剔除史。

3.起病急、来势猛、溃疡发生快。

4.典型的环形浸润与溃疡形态及前房积脓。大量的黄绿色黏性分泌物。

六 治疗

1.局部首选氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星）频繁滴眼，也可采用第三代头孢菌类抗生素（头孢甲肟、头孢磺啶、头孢哌酮）和氟喹诺酮类抗菌药（氧氟沙星）频繁或交替滴眼。白天每30～60分钟滴眼1次。晚上改用氧氟沙星眼膏或磺苄西林眼膏每3～4小时涂眼1次。

2.重症患者可采用结膜下注射或全身用药，待获得药敏试验的结果后应及时修正使用敏感的抗生素或抗菌药进 行治疗。糖皮质激素的应用在大量有效抗菌药控制炎症的情况下，适当应用糖皮质激素可以减轻炎症反应和瘢痕形成。口服泼尼松或地塞米松加入抗生素及葡萄糖中静脉点滴。但溃疡未愈合荧光素染色阳性时局部忌用糖皮质激素治疗。

3.其他治疗：用1%阿托品散瞳，用胶原酶抑制剂及大量维生素和对症治疗。病情重者在药物治疗24～48小时后有条件则彻底清除病灶进行板层角膜移植。术后每天结膜下注射敏感抗菌药可缩短疗程挽救眼球。后遗角膜白斑者则作穿透性角膜移植。

七 预后

如未能得到及时和有效治疗，大部分角膜将坏死，脱落，导致穿孔，进一步引起眼内炎，甚至全眼球炎。即使溃疡治愈，也可形成粘连性角膜白斑或角膜葡萄肿而导致失明。部分病例经积极抢救而保存眼球以后通过角膜移植术，可保存部分视力。