脑蛛网膜炎_Nao Zhu Wang Mo Yan
一 概述
脑蛛网膜炎又称浆液性脑膜炎、局灶性粘连性蛛网膜炎，是一种由于感染、外伤、异物刺激等因素导致蛛网膜炎症、粘连或形成囊肿引起的。多见于青壮年，常隐袭起病，缓慢进行性发展，可有多次缓解与加重，也有急性或亚急性起病者。以颅内压增高和局限性定位征为临床表现的脑部炎性疾病。
二 病因
脑蛛网膜炎的常见原因如下：
1.感染
（1）颅内感染 由细菌、病毒和寄生虫等感染所致的各种类型脑膜炎、脑脊髓膜炎、脓肿等均可能引起蛛网膜炎。其中，结核性脑膜炎是最常见的病因。
（2）颅外感染 中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎是比较常见的病因。另外，颜面感染、盆腔炎、口腔炎等也可以成为致病因素。
2.颅脑损伤或手术
也是脑蛛网膜炎的重要病因。
3.某些鞘内注射的药物
如抗生素、抗毒素、麻醉剂、造影剂和蛛网膜下腔出血均可能成为致病因素。
4.颅内原发性病变
如脑肿瘤、脱髓鞘疾病和脑血管硬化等均可并发局部蛛网膜炎。
三 临床表现
临床表现为急性、亚急性或慢性病程，病人出现不同程度的发热和全身症状。脑蛛网膜炎侵犯的主要部位是后颅凹、视交叉和大脑半球凸面等处，有如下临床特点：
1.视交叉部蛛网膜炎
是脑底部蛛网膜炎最常见的类型。炎症主要侵犯视神经颅内段及视交叉周围，形成致密或微细的结缔组织网将其包围，视神经呈苍白、缺血、萎缩状态，与周围结构难以分离。在视交叉部形成压迫神经的蛛网膜囊肿者常见。常有鼻旁窦炎史。颅内压增高征不明显。早期症状是慢性头痛和视力障碍。头痛多在额、颞部或眼眶部。伴有一侧缓慢进行性视力减退，数月后波及对侧，少数两侧同时减退。大多早期出现视力减退且发展较快，抗炎治疗可好转，在劳累、感冒、鼻旁窦炎发作、过量饮酒后可再发而逐渐加重，重者1～2周内失明。视缺损方面，由于粘连损害视神经的部位和程度不同，视野可出现多样化和不典型改变，广泛的脑底部蛛网膜炎，可出现Ⅰ-Ⅵ脑神经损害的征象，少数下丘脑受累者可有尿崩症、嗜睡症、肥胖、性功能减退等症状。
2.颅后凹蛛网膜炎
此区蛛网膜粘连常见。颅后凹蛛网膜炎易使脑脊液循环障碍，引起颅内压增高。按病变的不同部位，又可分为三种类型：
（1）中线型 在颅后凹中常见。主要粘连病变在正中孔、侧孔、枕大池和枕骨大孔区。易引起梗阻性脑积水和早期颅内压增高症状。早期头痛显著，继而出现呕吐和视力减退等症状。神经系统检查除视盘水肿或继发性萎缩、展神经麻痹、颈项强直等颅内压增高的症状和体征外，局限病征不明显。发病较快、病情较重。
（2）小脑凸面型 病程缓慢，一般1～3年。蛛网膜炎所形成的囊肿可压迫小脑半球出现一侧小脑共济失调和眼球震颤，不如小脑肿瘤显著。
（3）小脑脑桥型 病变在脑干腹侧区。常有一侧不同程度的脑神经损害，包括三叉神经、面神经、听神经的不全麻痹和面肌痉挛。同侧小脑性共济失调和眼球震颤较轻或缺如，颅内压增高症状出现晚。当炎症粘连波及颈静脉孔区时，可有同侧舌咽、迷走和副神经损害的征象。病程可长达数年。
3.大脑半球凸面蛛网膜炎
炎症病变在大脑外侧裂周围，少数在大脑半球之间、胼胝体前上方或大脑表面其他部位。早期症状是头痛、癫痫发作或精神症状。头痛属持续弥漫性钝痛，程度轻。癫痫多为局限性发作。发展缓慢，可长达数月至数年。颅内压增高出现慢，且远比颅后凹型为轻。
四 检查
1.腰椎穿刺
早期压力正常，多数病人脑脊液压力有轻度升高，有脑积水者压力显著增高。急性期脑脊液细胞数稍有增加（50×106/L以下），以淋巴细胞为主，慢性期可正常。蛋白定量稍增高。
2.颅骨X线片
显示慢性颅内压增高征或正常。
3.CT扫描
显示局部囊性低密度改变，脑室系统缩小、正常或一致性扩大。通过扫描排除其他颅内占位性病变。
4.MRI扫描
对颅底、颅后窝显示较CT更清晰。并排除其他颅内占位性病变。
五 诊断
根据病史、体征及实验室检查可做出诊断。
六 鉴别诊断
1.颅后窝中线型蛛网膜炎须与该区肿瘤相鉴别
颅后窝中线肿瘤包括小脑蚓部肿瘤、第四脑室肿瘤，儿童多见，常为恶性髓母细胞瘤，症状发展快、病情严重，可出现脑干受压征及双侧锥体束征。
2.桥小脑角蛛网膜炎与该区肿瘤相鉴别
该区肿瘤多为听神经瘤，此外尚有脑膜瘤及表皮样囊肿。如听神经瘤及脑膜瘤，早期出现听神经损害症状，随后出现面神经、三叉神经及小脑损害症状。表皮样囊肿早期多出现三叉神经痛的症状。颅骨X线片，听神经瘤可出现内听道口破坏与扩大，脑膜瘤可有岩骨破坏及钙化。CT或MRI扫描可确定诊断。
3.神交叉部位蛛网膜炎与该区肿瘤鉴别
该区常见肿瘤为垂体腺瘤及颅咽管瘤。垂体腺瘤大多数早期出现内分泌障碍，眼底及视野改变比较典型，颅咽管瘤多见于儿童，X线平片鞍上可有钙化。该区尚有鞍结节脑膜瘤，表现为视神经慢性受压的视力减退和视野障碍，后期出现原发性视神经萎缩。这些病变经CT和MRI扫描，可做鉴别。
4.大脑半球凸面蛛网膜炎与大脑半球表浅胶质瘤、转移瘤等病变相鉴别
这些病变大多数可通过CT或MRI扫描，做出明确诊断。
七 治疗
1.非手术治疗
早期或急性期病例先采用各种药物或措施进行综合治疗，目的在于控制蛛网膜炎症、松解炎性粘连和降低颅内压力，对原发感染病灶进行治疗。
（1）抗生素 对非特异性蛛网膜炎不是特效的，在治疗可能存在于颅内或身体其他部位的隐性或显性细菌性感染，特别在蛛网膜炎活动期，有一定疗效。
（2）肾上腺皮质激素 对防治蛛网膜粘连和炎症有较好疗效，初期应用疗效好。用药期间注意补钾。如一个疗程有效，必要时可重复使用。
（3）降低颅内压力 可用20%的甘露醇、甘果糖（甘油果糖）、利尿药等。
（4）其他药物 如神经营养药和血管扩张剂等。
2.手术治疗
（1）后颅凹探查术 对小脑半球和桥小脑角的蛛网膜粘连和囊肿进行剥离和切除，有一定疗效。对中线型第四脑室正中孔和小脑延髓池的粘连和囊肿行剥离和切除，使中孔开放。如枕大池广泛粘连影响脑脊液循环吸收，先行枕肌下减压术，再考虑做脑室腹腔分流术。
（2）视交叉部探查术 视交叉部蛛网膜炎视力减退和视野缺损，经积极对症治疗不见好转甚至不断恶化时，可施行粘连与囊肿分离和切除。有效率30%～40%。
（3）幕上开颅探查术 大脑凸面蛛网膜炎经过长期综合治疗，无好转，有进行性的颅内压增高和视力减退、失明危险者，可开颅分离粘连和切除囊肿，应用双侧颞肌下减压或去骨瓣减压，可使颅内压力缓解，视力获得稳定或好转。
（4）对不典型的弥漫性脑蛛网膜炎 出现明显梗阻性或交通性脑积水，可先行脑室腹腔分流术，术后继续前述非手术疗法。
