继发性粘连性蛛网膜炎_Ji Fa Xing Zhan Lian Xing Zhu Wang Mo Yan

一 概述

继发性粘连性蛛网膜炎既往在临床上很常见，而且后果严重。近年来继发性粘连性蛛网膜炎已为各国学者关注。20世纪70年代末，国内首先由骨科界提出该疾病，并迅速引起骨科和神经外科临床医生的重视。随着非离子碘造影剂的问世和广泛应用（已取代了传统的碘剂包括碘油），该病的发病率日益降低。

二 病因

继发性粘连性蛛网膜炎的发生原因较多。包括物理性因素、化学性因素、生物性因素以及其他原因。但在临床上最常见的具体原因有以下几种：

1.脊髓造影

由于气体造影不够清晰和其对脑膜的刺激可引起剧烈头痛，临床上多选用化学类造影剂，但无论是水溶性的还是油剂类的，均可引起蛛网膜炎。近年来，国外推荐使用Amipaque及Omnipaque等这些非碘性水溶性造影剂，刺激性虽小但超过一定浓度时同样可致炎性反应。因此对于需要造影的患者必须权衡利弊，严格掌握指征，以降低蛛网膜炎的发病率。近年来随着MRI技术的广泛应用，除非十分必要，已逐步减少使用这一传统性诊断手段。

2.脊柱损伤

随着工农业的发展以及交通运输业的迅猛发展，脊柱损伤相应增多。同时临床上腰椎穿刺（包括蛛网膜下隙阻滞等）和脊柱手术的普及均成为脊柱椎管的损伤因素。此外软脊膜和硬膜的破裂出血，甚至最轻微的损伤均可造成蛛网膜炎。

3.压迫因素

椎间盘脱出和椎管狭窄患者神经根长期受压，脊髓局部可因血液循环和神经组织营养障碍而发生水肿、纤维素渗出和粘连形成，尤其是根管处的蛛网膜最易发生粘连。

4.椎管或邻近部位的感染

椎管或邻近部位的严重感染性病变，预后较差但极为少见。

三 临床表现

1.病史

既往曾有椎管内造影穿刺、麻醉、手术及外伤史。同时长期慢性椎管内致压性病变也是造成本病的常见因素，尤其应注意椎管狭窄、椎间盘脱出及椎节不稳的患者等。

2.症状特点

（1）神经根性疼痛  为早期出现的症状。主要是粘连物对脊神经根的牵拉所致，由于根袖部是蛛网膜炎最早出现的部位，因此神经根性疼痛也成为首发症状。

（2）感觉障碍  多与神经根性疼痛同时或稍晚出现。包括蚁走感、感觉过敏、感觉迟钝及麻木等。

（3）运动障碍  主要为肌力减弱，严重者可出现痉挛性瘫痪，多见于病程较长者。

（4）其他  包括反射减弱、肌肉萎缩及步态不稳等均可在体检中发现。

四 检查

1.腰椎穿刺

腰椎穿刺测压时，初始压多较低，脑脊液多略带黄色或呈正常色泽，蛋白定量多增高，并伴有淋巴细胞增多，Quckenstedt试验可呈现部分或完全性阻塞。

2.X线检查

X线平片多无阳性发现，但既往曾行碘油造影者，在X线平片上可有烛泪状或囊性阴影出现；有此征者，基本可以确诊，但对既往未行碘油造影者，不宜强调X线摄片来确诊。

3.MRI检查

蛛网膜下隙内的粘连性束带可于MRI横断面扫描影像上显示出一条较淡的阴影，尤其对病程较长者，有助于诊断。

五 诊断

根据以上检查，大多数病例均可诊断。但该病例如因原发病需行手术或具有手术探查适应证，也可在手术中切开硬膜，在蛛网膜外观察并确定诊断。术中硬膜囊切开探查指征包括：

1.硬膜有明显的纤维性变甚至挛缩者；

2.椎板虽已广泛切除减压，脊髓搏动仍未恢复者；

3.将硬膜外粘连松解后硬膜囊仍变形者；

4.有碘油存留拟行放出者；

5.术中蛛网膜下隙穿刺证明有梗阻或抽出的脑脊液呈淡黄色有局部凹陷者；

6.切开硬膜时如发现蛛网膜混浊、增厚并已形成粘连，或已与硬膜直接融合，则即切开蛛网膜行松解术。

六 鉴别诊断

需与继发性粘连性蛛网膜炎相鉴别的疾患较多，除引起本病的原发性疾患外，尚应与脊髓肿瘤等相鉴别。

七 治疗

继发性粘连性蛛网膜炎的治疗仍以保守疗法为主。当保守疗法无效或原发病需手术时，则应同时施术处理。

1.非手术疗法　　

（1）药物疗法  可选用缓解、软化或消除粘连物的药物，如胎盘组织液、α糜蛋白酶、胰蛋白酶等。　　

（2）椎管内氧气注入疗法  对某些病例，包括早期和中期病例，检查后证明无其他并发症时，可在通过腰椎穿刺进行脑脊液检查与Quckenstedt试验的同时，向椎管内推注消毒的氧气40～60ml，亦有一定疗效，尤其是对下腰椎椎管术后粘连者更为适用。但对粘连带较粗者则无效，仍需手术切断。　　

（3）对症处理  主要采用解痉止痛类药物及其他对症药物等。　　

（4）中草药疗法  除局部外敷类药物外，尚可选用内服药物以缓解根性痛及其他症状。　　

2.手术疗法

对非手术疗法无效，且症状较重、影响日常生活者，则需行手术治疗。其优点是：　　

（1）缓解或消除压力  可以及早减轻与缓解粘连物对脊髓、脊神经根和其血管的牵拉与压迫。　　

（2）改善血供  由于对血管的松解，改善了脊髓与神经根的血供，又促使脊膜本身的恢复。

（3）根性减压  对使患者最感痛苦的根性痛和肢体痉挛（多为下肢）的缓解尤为明显。　　

因此，对使患者感到痛苦的蛛网膜炎，尽可能施行彻底的松解术，尤其是中期和后期。初期因病变轻，经保守治疗大多可停止发展或消退而勿需手术。晚期则由于神经组织已变性，手术不仅无效，反而有可能加重病情，不宜施术。

八 预后

1.有明确原因所致者，如病因能及早消除，预后一般较好。　　

2.炎症性原因所致者预后欠佳，尤其是化脓性感染所致者。　　

3.已进入后期的病例，多因全椎管内蛛网膜下隙广泛粘连所引起的截瘫及各种并发症而死亡。