继发性甲状旁腺功能亢进_Ji Fa Xing Jia Zhuang Pang Xian Gong Neng Kang Jin

一 概述

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT，简称继发性甲旁亢），是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床表现，长期的甲状旁腺增生最终导致形成功能自主的腺瘤。

二 病因

1.维生素D伴钙缺乏造成的低血钙

（1）钙摄入不足或妊娠、哺乳期钙需要量增多。

（2）胃切除术后、脂肪泻、肠吸收不良综合征以及影响消化液分泌的肝、胆、胰慢性疾患。

（3）慢性肝病或长期服用抗癫痫药物造成肝内25-羟化酶活性不足，导致体内维生素D活化障碍，肠钙吸收减少。

（4）长期服用缓泻药或消胆胺造成肠钙丢失，苯巴比妥可以阻碍维生素D的活化，诱发低血钙。

2.慢性肾脏疾病、慢性肾功能不全所致的1，25二羟维生素D₃缺乏

（1）慢性肾功能不全  肾脏排磷减少，导致磷酸盐潴留，高磷酸盐血症引起血钙降低；同时由于肾1α-羟化酶缺乏造成肠钙吸收不足，导致低血钙；在肾透析过程中补钙不足，同样造成低血钙，高血磷和低血钙刺激甲状旁腺增生，长期并形成腺瘤。

（2）肾小管性酸中毒（如Fanconi综合征）  尿中排出大量磷酸盐，致骨质中羟磷灰石含量不足，骨的钙库亏损，导致低血钙，间接刺激甲状旁腺，导致继发性甲旁亢。

（3）自身免疫性肾小管受损  许多自身免疫性疾病均可导致肾小管受损，活性维生素D缺乏，导致肠钙吸收障碍和骨矿化不良，诱发继发性甲旁亢。

3.继发性甲状旁腺功能亢进

机体对病理因素的刺激反应过度，继发性甲旁亢时间过长，甲状旁腺由代偿性功能亢进发展成自主性功能亢进，形成分泌过多的PTH的腺瘤。

4.其他内分泌疾病

各种原因所致的皮质醇增多症，均能引起继发性甲旁亢；绝经后骨质疏松症妇女机体内维生素D活化及肠钙吸收能力减弱，或由于肾脏清除PTH的速度减慢，导致血浆PTH升高。

5.严重低血镁和锂盐治疗，均可诱发继发性甲状旁腺功能亢进

肾脏病变是继发性甲状旁腺功能亢进的最主要的病因，其他病因引起的继发性甲状旁腺功能亢进是十分罕见的。

三 临床表现

慢性肾功能衰竭（CRF）所致的继发性甲状旁腺功能亢进主要临床表现有：

1.骨骼症状

骨骼疼痛呈自发性或在加压后加剧，骨痛多见于脊柱、髋、膝等负重关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，还可伴病理性骨折和骨畸形。此与PTH促进骨质溶解、破骨细胞增多、全身骨骼普遍脱钙有关。骨折多见于肋骨、脊柱等部位；关节畸形可见脊柱侧凸、胸廓变形，儿童可出现骨生长延迟；PTH是甲旁亢骨病的重要决定因素，其升高程度与甲旁亢骨病严重程度相一致。

2.神经毒性和神经肌肉症状

PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。

3.与PTH过高、血钙过高或转移性钙化有关的其他症状

不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着，软组织、血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死，多发生于指趾尖端。异位性钙化发生的部位有眼角膜、关节周围、血管等。有的可表现为关节痛、假性痛风综合征，偶见缺血性肌痛。

四 检查

1.实验室检查

（1）血清钙  大多正常或正常低值及低于正常。

（2）24小时尿钙  维生素D缺乏及肾性尿毒症时降低，肾小管酸中毒时接近正常。其意义不如原发性甲旁亢大。

（3）血清磷  维生素D缺乏时下降，肾功能不全时增加，肾小管病变时大多正常。

（4）肾功能检查  肾性骨营养不良时往往肌酐增高，肌酐增高和甲旁亢骨病平行相关。

（5）血清电解质  肾小管酸中毒时血氯增高，血钾减少。

（6）尿电解质  肾小管酸中毒时，血钾减少同时尿钾增高。

（7）尿酸化功能  Ⅰ型RTA（肾小管酸中毒）时，尿液呈碱性，可滴定酸排量减少；Ⅱ型RTA时尿二氧化碳分压增高。

（8）维生素D测定  维生素D的缺乏和肾性骨营养不良时降低。肾小管酸中毒大多正常。

（9）血气分析  肾小管酸中毒及肾性骨营养不良时呈代谢性酸中毒改变。

2.影像学检查

X线与核素骨扫描对肾性骨病的诊断和分型有帮助，甲状旁腺的影像学（MIBI核素显像）检查不但能发现肿大的甲状旁腺，确定4个甲状旁腺的部位，还可发现异位的甲状旁腺，此项检查可以帮助确定SHPT的诊断。反复检查还可以评定非手术治疗的效果。

3.其他检查

肌电图、脑电图、心电图、骨X线片等检查，必要时肾活检有助排除其他肾脏疾病。

五 诊断

常见CRF所致的继发性甲状旁腺功能亢进，依靠相应的症状和体征以及实验室检查结果可做出临床诊断。

1.有引起低钙血症的原发疾病所致的症状，如慢性肾衰竭、肾性骨营养不良症等。

2.有低钙血症的症状和体征，如肢体麻木、搐搦等。

3.严重患者可有原发性甲旁亢的症状，如近端肌无力、骨痛、骨病（可有纤维性骨炎、骨软化症、骨硬化及骨质疏松），唯骨囊肿少见。据研究，肾性骨营养不良早期的骨病，多以PTH过多所致的骨炎及骨质疏松为主，因1，25-（OH）₂D₃生成障碍以软骨病为多见，也可见到骨硬化。

4.血生化检查血钙浓度降低，血磷升高，血碱性磷酸酶异常改变，血1，25-（OH）₂D₃下降，血中三种形式的PTH均升高。影像学检查如能发现肿大的甲状旁腺，可以确定-继发性HPT的诊断。

六 鉴别诊断

本病主要是原发性甲状旁腺功能亢进相鉴别。原发性和继发性甲状旁腺功能亢进均能致肾小管性酸中毒，其发生可能是PTH直接作用于肾小管，使碳酸氢盐重吸收减少。磷酸盐缺乏也抑制了碳酸氢盐的重吸收。甲状旁腺功能亢进的高钙尿症损伤肾小管，可发生远端和近端肾小管性酸中毒。而未经治疗的肾小管性酸中毒由于尿钙排出过多，低钙常使PTH增高。此时二者虽都有肾小管性酸中毒和PTH升高，但原发性甲旁亢常常没有继发的病因，血钙总是升高的，而继发性甲旁亢常常有继发的病因，血钙可能正常。近端肾小管重吸收氨基酸的功能受PTH调节，当PTH增多时氨基酸的重吸收减少，因此甲状旁腺功能亢进常有氨基酸尿。

七 治疗

本病的治疗首先应在确定何种类型PTH增高明显，然后采取综合治疗措施。具体治疗方法如下：

1.减少磷的潴留

减少磷的潴留和控制高磷血症，是治疗CRF时继发性HPT的重要组成部分。可以通过减少饮食中磷的摄入，使用磷结合剂，加强透析，抑制PTH介导的骨吸收等。

2.补充钙剂

CRF时长期补充钙剂，不仅可以提高血钙浓度，而且还可降低血清碱性磷酸酶和PTH水平，减少骨质的吸收和骨折的发生。但应注意在高磷血症时，口服大量的钙盐可产生较多的磷酸钙，导致软组织钙化的危险。应在血磷低于1.78mmol/L（5.5mg/dl）时补钙为宜。碳酸钙能结合肠道磷由粪中排出，还能纠正酸中毒，宜首选应用。小量多次给予钙剂有利于最大限度地促使钙的吸收。

3.1.25-（OH）₂D₃的使用

CRF时存在不同程度的1，25-（OH）₂D₃的不足，使用1，25-（OH）₂D₃对严重的继发性甲旁亢有效。其有效剂量为0.25～1µg/d。大剂量1,25（OH）₂D₃的不良反应为高血钙、高血磷，若发生高血钙和高血磷时应暂停治疗。近年来人们推崇口服1，25-（OH）₂D₃或1α-（OH）D₃（0.25～0.5µg/d）的主要原因是该药能提高肠钙的吸收。新近还发现，其人工合成的类似物22-氧-1，25-（OH）₂D₃也能明显地降低实验性肾功能衰竭的大鼠发生继发性甲旁亢时PTH的mRNA水平，可望成为治疗继发性甲旁亢的又一有前途的药物。

4.透析疗法

透析疗法不仅可以使血中尿素氮、肌酐降低，还可纠正血中钙磷变化，透析液中适宜的钙浓度，可以提高血钙，抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期应用，否则可产生软骨病和精神失常。应用透析性能较好聚丙烯透析膜，还能清除未能很好降解的PTH产物。CAPD（腹膜透析）也是治疗高磷血症的好方法。

5.外科疗法

外科疗法主要是甲状旁腺切除术，只适用于内科治疗无效，而不能控制的严重的2-HPT患者。

继发性甲状旁腺功能亢进患者多数不需要手术治疗，只有5%～10%骨病严重的患者需要手术治疗，手术进行次全切或甲状旁腺全摘除，同时进行前臂肌肉内移植。

八 预后

继发性甲状旁腺功能亢进的预后决定于原发病因的性质、病情经过、治疗情况和恢复状况。对一些因钙剂摄入不足或吸收障碍的患者需要补充钙剂和维生素D制剂，对肾脏病变的患者需要纠正电解质失衡，同时补充钙剂和维生素D制剂，必要时需要补充活性维生素D制剂-罗盖全。