肛周坏死性筋膜炎_Gang Zhou Huai Si Xing Jin Mo Yan
一 概述
肛周坏死性筋膜炎是一种少见的以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多种细菌的混合感染，其重要特征是感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织。患者如若治疗不及时往往死于败血症和毒血症。
二 病因
肛周坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性厌氧菌和链球菌。随着厌氧菌培养技术的发展，证实厌氧菌是一种重要的致病菌，肛周坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。肛周坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤，阑尾切除术后、结肠手术后，肛周脓肿引流不畅也非常容易发生肛周坏死性筋膜炎，且肛周脓肿术后发生率高于混合痔及肛裂术后的5倍左右。
三 临床表现
起病急，早期局部体征常因较隐匿而不引起患者注意，24小时内可波及整个肢体。
1.局部症状
（1）片状红肿、疼痛 早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24小时内可波及整个肢体。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状。
（2）疼痛缓解，患部麻木 由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。
（3）奇臭的血性渗液 皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发黏、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可有捻发音。
（4）皮肤血疱 有时患者出现典型的、大小不一的散在皮肤血疱，血疱溃破后显露出黑色真皮层。
2.全身中毒症状
疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。神态淡漠，反应迟钝。
四 检查
1.血常规
（1）红细胞计数及血红蛋白测定 因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%～90%患者的红细胞和血红蛋白计数有轻度至中度的降低。
（2）白细胞计数 呈类白血病反应，白细胞数升高，计数大多在（20～30）×109/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。
2.血清电解质
可出现低血钙。
3.尿液检查
（1）尿量、尿比重 在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于对肾脏功能早期损害的判断。
（2）尿蛋白定性 尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损坏。
4.血液细菌学检查
（1）涂片镜检 取病变边缘的分泌物和水疱液，做涂片检查。
（2）细菌培养 取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。
5.血清抗体
血中有链球菌诱导产生的抗体（链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体），有助于诊断。
6.血清胆红素
血清胆红素升高提示有红细胞溶血情况。
7.影像学检查
（1）X线摄片 皮下组织内有气体。
（2）CT 显示组织中的小气泡影。
五 诊断
诊断主要是建立在临床表现的基础上，结合必要的实验室检查。入院时这些患者的实验室检查结果与单纯的的肛周脓肿明显不同，通常会出现白细胞增多伴核左移，血小板减少、高血糖症、低钠血症、低蛋白血症和贫血。超声检查能够在疾病的早期阶段发现软组织内存在充满气体的囊泡状改变，这是PNF局部特征性表现。阴囊超声能够排除其他原因的阴囊急症，证明阴囊皮下气体的存在和睾丸正常。CT和MRI能够帮助定位感染来源器官。CT扫描有可能会发现不对称的筋膜的增厚、皮卜气肿、液体储留和组织水肿。尽管不是所有患者身上都能观察到皮下气肿，但皮下气肿预示着PNF的可能性睾丸和附睾没有改变，坏死区域存在捻发音，是PNF的特征性表现。
六 治疗
1.局部治疗
治疗的关键是早期切除坏死的筋膜，在患部切多条切口。使伤口充分敞开，然后引流，用过氧化氢或高锰酸钾溶液冲洗，使伤口组织氧化还原电位差升高，造成不利于厌氧菌繁殖的条件，以控制感染的继续蔓延和扩散。然后用浸有抗生素药液的纱条湿敷，每4～6小时换药1次。换药时需探查是否有皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况的存在，以决定是否需要进一步扩大引流。
2.全身治疗
（1）抗生素 然后用浸有抗生素药液的纱条湿敷，每4～6小时换药1次。换药时需探查有否皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在，以决定是否需要进一步扩大引流。
（2）支持治疗 积极纠正水、电解质紊乱情况。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆；可采用鼻饲或静脉注射高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。
（3）高压氧治疗 近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染情况日益增多，而高压氧对治疗专性厌氧菌有效。
（4）中医药治疗 中医认为本病属于“陷证”范畴。可给予益气养血、清热解毒之剂，水煎频服。
七 预后
1.若本病治疗及时，患者可以转危为安，甚至痊愈。
2.若治疗不及时，患者往往死于败血症和毒血症。
八 预防
1.手术操作规范，防止二次感染。术后必须及时应用抗生素，如进行胃肠手术或肛周脓肿手术，应适当给与抗厌氧菌药物。肛周脓肿切开引流必须通畅。
2.术前控制血糖。
3.术后必要时给予全身药物支持以增加免疫力。
参考资料
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