小儿严重急性呼吸综合征_Xiao Er Yan Zhong Ji Xing Hu Xi Zong He Zheng
一 概述
非典型肺炎于2002年11月开始在广东地区流行，此后相继在香港地区和其他国家陆续报告，临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有显著的聚集现象，病原体为新的冠状病毒，WHO也将其命名为SARS病毒，极易引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），因其死亡率高、传染性强、抗生素治疗无效，而受到医学界的密切关注。WHO于2003年3月15日将其命名公布为严重急性呼吸综合征（SARS），强调本病对呼吸系统影响的严重性，亦将其与传统的症状较轻病程较缓的非典型肺炎区分开来。
二 病因
人冠状病毒可致呼吸和消化道疾病，其中人呼吸道冠状病毒是引起感冒的主要病原之一，可致鼻塞，流涕，喉痛及咳嗽，也可引起下呼吸道感染；人肠道冠状病毒引起腹泻；冠状病毒所致感冒和腹泻均是自限性的，冠状病毒主要以感染呼吸道为主，少数感染肠道，极少数有神经症状，故呼吸道分泌物是其主要的传播途径，亦可经粪-口途径和直接接触传播。
三 临床表现
1.年龄、性别、流行病史
年龄3个月～13岁，多发生在3岁以上儿童，发病无明显性别差异。一般有明确SARS接触史。
2.临床症状、体征
与成年人类似，起病急，主要表现为：
（1）发热 热峰高，腋温多在39℃以上，发热持续时间平均超过1周。可为不规则发热、稽留热或弛张热，但以不规则发热为多，可能与患儿应用退热药物导致热型不规律有关。
（2）咳嗽 多数患儿咳嗽与发热同时出现，少数发热数天后始出现咳嗽。咳嗽多为有痰咳嗽，少数为干咳，亦有少部分患儿整个病程中均无咳嗽。
（3）其他 大多数患儿无咽痛、鼻塞或流涕等典型上呼吸道病毒感染症状。除个别年长患儿诉胸痛和头痛外，大多无肌肉酸痛寒战、头痛、胸痛等，与成年人报道不同。
（4）阳性体征 主要表现在呼吸系统，多数患儿肺部可闻及啰音，啰音可出现在疾病早期或中期，多为细湿啰音，啰音出现部位多与胸部X片显示的肺实变部位一致，可以双侧或单侧，随着疾病好转而消失，少数患儿始终无啰音、呼吸音减弱等病理性呼吸音出现。
四 检查
1.实验室检查
（1）血常规 应每1～2天1次，必要时1次/天，恢复期适当延长间隔时间。血常规的动态变化是本病的特点之一，是重要的诊断依据，典型病例其外周血白细胞在病情进展期呈进行性下降常有淋巴细胞计数减少。
（2）咽拭子冠状病毒抗原测定及血冠状病毒抗原测定 建立RT-PCR检测冠状病毒抗原。其临床诊断价值有待更多临床实践验证，注意在发热早期，病毒血症期留标本。咽拭子病毒分离查呼吸道合胞病毒、A型流感病毒、B型流感病毒、肠道病毒、拉萨热病毒、汉坦病毒、腺病毒等，咽拭子支原体PCR，抽血查支原体抗体（MP-IgM）、衣原体抗体（CP-IgM）对排除其他病原肺炎是必要的。
（3）痰细菌培养加药敏、血培养致病性球杆菌加药敏 有助于排除或诊断细菌感染。
（4）腹泻病人 加做大便冠状病毒轮状病毒、腺病毒抗原测定。
（5）PPD皮试 有助于排除或诊断肺部结核感染。
（6）查血沉、C-反应蛋白、冷凝集试验，发热超过1周者加做肥达试验、外斐试验、抗溶血素链球菌“O”、类风湿因子（RF），有助于鉴别诊断。
（7）免疫功能 查T细胞功能及免疫球蛋白水平有助于了解患儿免疫功能的变化。
（8）心、肝、肾功能检查 起病初期查脏器功能指标，并定期复查，包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白比值、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素、葡萄糖、尿素氮、尿酸、肌酐、肌酸激酶同工酶（CK-MB）乳酸脱氢酶、淀粉酶。
（9）血气分析及电解质 有助于判断呼吸衰竭及电解质紊乱，注意留急性期及恢复期双份血清备冠状病毒抗体检测。
2.其他辅助检查
（1）正、侧位胸部X线片检查 定期检查胸部X片具有重要的诊断学意义，早期应1次/d连续3～4次；以后每1～2天1次，恢复期适当延长间隔时间。特点：①单侧或双侧的局灶性非对称性浸润影，为斑片状、絮状或类圆形阴影，以肺下叶、肺门和肺野外带多见，应特别注意脊柱旁心影后斑片状阴影。②胸部X线片改变在病程早期即可出现，进展较一般肺炎为快，阴影范围迅速扩大或从单侧变为双侧。③肺部阴影吸收较慢，但肺纤维化胸腔积液肺门淋巴结肿大在儿童SARS患儿中较少见。
（2）心电图检查 应常规查EKG。SARS患儿有部分出现心脏损害对有心脏损害者应进行床边动态心电监护。
五 诊断
中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童严重呼吸综合征诊断标准（试行）如下：
1.诊断条例
（1）流行病学史 ①与发病者有密切接触史或来自发病区域者、属群体发病者之一、有明确传染他人的证据者（密切接触者指2周内与SARS患者共同生活、学习、玩耍或接触过SARS患者的呼吸道分泌物或体液者）。②发病前4周内曾到过或居住于SARS流行地区者。
（2）症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38.5℃，偶有畏寒；常无上呼吸道卡他症状；有咳嗽，多为干咳、少痰；可有胸闷气促，肺部听诊可闻干湿性啰音严重者可出现呼吸窘迫年长儿可诉头痛、关节和肌肉酸痛、乏力等，可有腹泻。
（3）实验室检查 外周血白细胞计数一般不高，或降低；常有淋巴细胞计数减少；C反应蛋白＜8mg/L。
（4）胸部X线检查 见辅助检查。
（5）抗生素药物治疗无明显效果。
（6）有条件的单位，可作SARS病毒抗体和（或）RT-PCR检测，以助诊断。
2.SARS诊断标准
（1）临床确立诊断标准 患儿符合以下2条中的1条可确立诊断。
A．诊断条例1.（1）＋（2）＋（3）＋（4）。
B.诊断条例1.（2）＋（2）＋（3）＋（4）＋（5）。
加上第6有助于最终确立诊断。
（2）临床疑似诊断标准 患儿符合以下3条中的1条可诊断疑似病例。
A.诊断条例1.（1）＋（2）＋（3）。
B.诊断条例1.（2）＋（2）＋（3）。
C.诊断条例1.（2）＋（3）＋（4）。
（3）医学观察病例确定标准：符合诊断条例1.（2）＋（2）＋（3）的病例可以留观。
3.重症SARS诊断标准
符合下列任何一项条件者可作出诊断：
（1）呼吸困难，发绀。
（2）低氧血症吸氧3～5L/min条件下动脉血氧分压＜70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）＜0.93；或已可以诊断为急性肺损伤（ALI）氧合指数≤300，或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）≤200。
（3）肺部有多叶病变或X线胸片显示24～48h病灶面积进展＞50%者。
（4）有休克表现者。
（5）有多器官功能障碍综合征（MODS）表现者。
（6）有严重基础疾病者。
六 并发症
呼吸窘迫呼吸循环衰竭多器官功能障碍、休克等。
七 治疗
1.治疗方案
2003年5月全国儿童严重呼吸综合征诊疗方案（试行）如下：
（1）一般治疗 环境通风、休息多饮水、加强营养。
（2）高热 发热超过38.5℃者，全身酸痛明显者可使用物理降温措施或给予解热镇痛药，如布洛芬（低于38.5℃者给半量）。禁用阿司匹林。
（3）止咳化痰。
（4）抗病毒 可用利巴韦林，静脉滴注或口服7～10天。
（5）抗生素 大环内酯类抗生素可考虑。若出现其他细菌感染，视情况选用。
（6）免疫调节药 人血丙种球蛋白400mg/（kg•d），静脉滴注3～5天。重症患儿可考虑用血浆，10～20ml/（kg•d），连用3～5天。
（7）肾上腺皮质激素 严格除外禁忌证后重症患儿（高热、咳重、气促、胸部X线片改变明显且进展快，或伴有其他脏器损害）在加强支持治疗的前提下可选用。如甲泼尼龙用2～3天；或选用地塞米松。
（8）其他 营养心肌药物，如能量合剂和维生素C；护肝药物等。
（9）及时早期给氧及保持呼吸道通畅。
（10）中医中药治疗：应辨证施治。
（11）呼吸衰竭及其他并发症。
2.临床治疗过程中，应掌握综合治疗个体化治疗原则。
（1）阻断级联反应 SARS病理生理过程的关键是全身炎症反应综合征（SIRS）的不断放大，发生级联反应（cascade）导致“细胞因子风暴”和“炎症介质瀑布”；也可能发生“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”，进而发生感染性休克和组织器官损伤导致MODS和MOF。所以治疗的关键就是想办法阻断cascade及预防“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”，因此强调抑制炎症因子的药物和肠道抗生素的应用。
（2）呼吸道护理 早期的强有力的呼吸道护理和支持治疗是关键。大量给予肾上腺皮质激素还可能加重机体的应激状态也会造成严重的继发性感染使病情加重。而且早期使用肾上腺皮质激素无预防多器官损伤的作用，故根据儿科病例的情况不宜常规使用激素。
（3）支持治疗 密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析、血象、胸片（早期复查间隔时间不超3天），以及心、肝、肾功能等。提供足够的维生素和热量，鼓励患儿多吃水果及富含蛋白质的食物。
（4）氧疗 一般给予鼻导管给氧（1L），小婴儿给予头罩给氧（3～5L），保证氧饱和度＞97%气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧给氧应注意患儿的依从性根据病情可间断给氧。间断给氧持续时间应到疾病恢复期。
（5）退热等对证处理。
3.重症病例的处理
（1）加强对患者的动态监护 有条件的医院，尽可能收入重症监护病房。对于重症病例，即使在休息状态下缺氧的表现，也应给予持续鼻导管吸氧。
（2）使用无创伤正压机械通气（NPPV） 模式通常使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为0.4～1.0kPa（4～10cmH2O），或压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP），PEEP水平一般0.4～1.0kPa，吸气气压水平一般1.0～2.0kPa（10～20cmH20），调节吸氧流量和氧浓度，维持血氧饱和度>93%。NPPV应持续应用（包括睡眠时间），减少暂停时间，直到病情缓解。
（3）NPPV治疗后 若氧饱和度改善不满意，Pa02<8.0kPa（60mmHg），或对NPPV不能耐受者，应及时进行有创正压机械通气治疗。应用NIPPV时应注意以下事项：选择合适的密封的鼻面罩或口鼻面罩；全天持续应用（包括睡眠时间），间歇应短于30分钟。开始应用时，压力水平从低压（如4cmH2O）开始，逐渐增加到承定的压力水平；咳嗽剧烈时应考虑暂断开呼吸机管道以避免气压伤的发生；若应用NIPPV2小时仍没达到预期效果（SpO2≥93%，气促改善），可考虑改为有创通气。
（4）对出现ARDS病例，宜直接应用有创正压机械通气治疗。
八 预防
非典型肺炎的预防从5个方面做好预防保护措施，避免被感染。
1.保持生活、工作环境的空气流通。
2.可用食用醋酸熏蒸消毒空气。
3.勤洗手。
5.凡与病人接触者需戴口罩，注意手的清洁和消毒。
5.根据天气变化注意防寒保暖，多参加锻炼，增强自身抵抗疾病的能力，防止疾病的发生。
