艾滋病伴发肺结核_Ai Zi Bing Dao Zhi De Fei Jie He

一 概述

人类免疫缺陷病毒感染艾滋病（HIV/AIDS）患者由于受到HIV病毒的攻击其免疫功能得到破坏，常常会伴发多种机会性感染疾病，在这些机会性感染中，肺结核是艾滋病最为常见的机会性感染之一，结核病与艾滋病是相互促进病变进展、恶化、迅速导致患者死亡的伴发病。HIV阳性患者感染结核菌后，结核病发病率较HIV阴性者高30倍。现有的研究显示，人体感染免疫缺陷病毒以后9～12年内伴发肺结核的双重感染率接近8%，且双重感染患者的病死率高达1/3，远远高于肺结核普通群体的发病率。

二 病因

艾滋病是导致结核病发生的主要原因。

1.内源性复燃

HIV感染可导致体内原已稳定的潜在陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。

2.外源性再感染

艾滋病患者由于机体免疫力低，易出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。

3.原发感染

多发生在结核病疫情甚低的国家和地区，HIV感染者可发生原发性结核病。

艾滋病的发病主要是感染HIV后，HIV病毒在T淋巴细胞中的CD4⁺细胞内大量复制，使其细胞功能严重受损和破坏，致使感染机体出现免疫缺陷甚至因发多个器官衰竭引发。人体感染HIV后，在体内的HIV极难被清除，HIV不断复制后使人体免疫系统受损，尤其是导致CD4⁺细胞绝对数量的减少，致使人体被机会性感染的可能性大增。研究发现，HIV 感染者结核分枝杆菌（MTB）的感染率高达58.8%。HIV阳性患者感染MTB后，MTB极易在患者体内迅速繁殖、扩散以至于影响到感染者的多个器官，且容易使感染者体内非活动性的结核病灶得到复发；研究显示，肺结核、HIV双重感染的患者在HIV阳性患者中超过9%。结核分枝杆菌感染可加剧HIV感染的病程：①结核患者的单核细胞，感染HIV的易感性增高。②机体感染结核菌后，可诱导γ干扰素，白细胞介素1（IL-1）、IL-2、肿瘤坏死因子等细胞因子释放，这些因子可以增强HIV的复制。③结核菌细胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖是HIV复制有力的诱导剂。④结核菌和纯蛋白衍生物可诱导单核细胞内HIV的RNA表达增强，P24产量增加。

HIV感染能影响结核病的自然史，同样结核病也影响HIV感染的进程。如HIV感染者CD4淋巴细胞被结核分枝杆菌激活后，可以促进HIV病毒的复制。在临床上，CD4细胞多少与肺结核临床表现有直接关系。未感染HIV的人患结核病后，CD4细胞计数较高（>300×10⁶/L），肺部呈现典型肺结核病变，早期病灶多位于肺上叶，有或无空洞形成。HIV合并结核感染后，CD4细胞数下降，病变呈播散型，播及两肺或全身其他器官。肺部可呈现不同程度间质性浸润，有的呈进行性原发性肺结核，肺门淋巴结肿大，肺下叶浸润。当患者CD4细胞计数<200×10⁶/L时，有些患者容易发生菌血症，CD4细胞计数<100×10⁶/L时，则菌血症发生几率明显增高。

三 临床表现

HIV病毒感染者，一旦与排菌的肺结核患者接触，就很容易感染结核，并迅速恶化与扩散。结核患者感染艾滋病病毒后，症状会变得明显而快速，且比未感染艾滋病病毒者症状多。

肺结核能够在HIV/AIDS的任意时期病发，由于患者的免疫抑制能力、年龄、和其他感染病菌等不同，临床表现迥异，其伴发结核最常见于肺部，除具有咳嗽、咳痰、呼吸困难及胸痛等常见症状外，还有普通结核病的症状，如发热、盗汗、厌食及体重减轻等，另外少部分患者还会出现高热、呼吸窘迫等临床症状。对目前的研究结果综合后显示，艾滋病伴发肺结核的临床特征主要有：

（1）急性发病率高，病情发展迅速。其中急性病例主要是粟粒性和渗出性病变，AIDS患者感染结核分枝杆菌后，结核分枝杆菌容易迅速在患者体内迅速扩散，极易激活其体内的非活动病灶，进而使肺静脉和淋巴破坏，并向全身扩散。

（2）机会性感染并发症增多。患者容易出现慢性感染性腹泻、口腔及食道真菌感染、肺部感染、胃出血、肛门尖锐湿疣等感染性疾病。

（3）痰培养阳性率较低，结核菌素阳性率低。在结核感染的早期阶段，痰抗酸杆菌阳性率较高，痰涂片阳性率为31%～89%；CD4⁺细胞数量＞200个/mm³，PPD实验为阳性，而多数患者检查时已进入中、晚期，痰涂片多数呈阴性，CD4⁺细胞数量迅速下降，PPD实验结果亦多呈阴性。

（4）病程长，预后差，死亡率高。相比单纯的结核病，在艾滋病伴发肺结核的患者中，耐药结核菌株发生率极高，并且抗结核治疗与及抗HIV病毒治疗二者之间会产生一定的制约作用而影响治疗效果，甚至二者之间还会促进两种病情迅速恶化，所以病程长、预后差、病死率高。

（5）并发血源传播性疾病多，其中以乙型肝炎、丙型肝炎等病毒性肝炎居多，特别是男性注射吸毒者的发病率最高。

四 检查

1.HIV检测

目前检测HIV的方法有100多种，可以分为抗体检测和病毒检测两大类。

2.胸部影像检查

AIDS伴发肺结核在影像学上的表现呈现多元化，其影像学特点主要为：

（1）病变部位分布广泛。单纯的肺结核多发于上肺叶的后段或者下肺叶的背段，病变范围多局限于1～2 肺叶；而AIDS伴发肺结核的病变部位可以是患者肺部的任何位置，肺内病变呈现出单肺或者双肺多发性分布的特征，为多肺叶、多肺段受累的病变，单叶受累的病例非常少见，其中以双肺内弥漫性分布和中上肺部分布最为显著，且在双肺的分布位置无明显性差异。

（2）病变形态多样。AIDS 合并肺结核的病变形态主要包括：斑片状、片状、大小结节、条索、胸腔积液，或者粟粒、空洞、钙化以及纵隔淋巴结增大等，各病变形态在单个病例中既能够单独出现，又能够多个病变形态共同出现，在多数患者的CT资料中常常以多病变形态呈现或伴胸腔以及心包积液较多，另外还有少量患者存在条索、空洞或者钙化等影像。CT 影像显示病灶实变影像或者斑变影像边缘清晰，病灶强化或均匀或不匀。

（3）空洞随病情恶化而增多。AIDS伴发肺结核患者病变处小空洞多位于结节或者实质病变阴影的中央，内壁较光滑，且随病情恶化发展而增多。至病变后期伴发肺结核患者空洞发生率明显高于早期患者，且空洞多发于上中肺叶，甚至下肺叶，多为无壁空洞且内壁不规则。

（4）肺门及纵隔淋巴结肿大发生率极高。CT增强扫描显示大部分病变部位呈现不规则的环状强化，病变中心呈现出干酪样的坏死灶，但典型的结核病灶不多，且纵隔淋巴结肿大以及胸腔积液病例比例居多。其病理原因可能是因细胞免疫功能降低致使结核病菌容易感染纵隔淋巴结，导致淋巴结增大。与单纯肺结核患者相比，其肺门及纵隔淋巴结肿大发生率明显增多。

（5）肺外结核发生较多，主要表现为浅表淋巴结或者肠系膜旁以及腹膜后淋巴结肿大，还有少部分患者出现脾结核。

（6）胸腔积液患者增多。主要表现为中等及以下单侧或者双侧积液。

（7）粟粒性病变比较多见。可能是粟粒型肺结核或肺内原发病灶引发的血液播散所致。

（8）肺实质病变密度不大。艾滋病合并肺结核的CT常表现为片状密度浅淡的渗出性病变，纤维增殖、钙化灶以及空洞病变比较少，较单纯肺结核病变密度大，有较为清晰的边界斑片影，常见纤维增殖、钙化灶以及空洞病变，这能够一定程度上说明两者可能存在免疫状态差异。

3.结核菌素检测

艾滋病毒感染者合并结核病，结核菌素阳性率为较高，艾滋患者合并结核病，结核菌素阳性率相对较低；痰菌阳性率也低。

五 诊断

艾滋病诊断主要靠检出病原体。呼吸道分泌物涂片检出率甚低，可超声雾化导痰检查。纤支镜灌洗液沉淀病原体检出率为60%～80%，支气管肺泡灌洗液或经纤支镜活检标本阳性率可达90%。必要时，经皮肺穿刺或胸肺活检以明确诊断。已确诊HIV感染或AIDS患者伴有前述临床、X线及实验室资料，可以作出诊断。

细菌学检查，1989年，美国CDC建议对所有结核病患者进行常规HIV筛查。传统的痰标本细菌学检查仍是目前诊断结核病最准确的方法，但只有开放性结核才能检出，菌少时仍不能查到，检出的敏感性和特异性并不高，因此并不推荐用于HIV感染者。2000年报道了显微观察药物敏感法即在液体培养基中培养痰结核菌，可在MTB生长的早期检出特征性的索状因子，并可检测到耐多药结核菌。

六 治疗

当对混合感染结核的HIV/AIDS患者制定治疗策略时，对结核的有效治疗和控制仍放在中心的和优先的位置，因为结核是导致HIV感染者死亡的重要原因。由于有些抗逆转录病毒药物和抗痨药物之间有着严重的相互作用，可使抗痨药物的毒性增大，或降低抗逆转录病毒药物的代谢水平，使得混合感染的治疗复杂化。原则上，结核一经诊断，即应进行抗痨DOT治疗，抗逆转录病毒治疗延至抗痨治疗完成后再进行。