转移性骨肿瘤_Zhuan Yi Xing Gu Zhong Liu

一 概述

转移性骨肿瘤是指原发于身体其他部位的恶性肿瘤通过各种途径转移至骨骼并在骨内继续生长所形成子肿瘤。原发肿瘤诊断明确并经治疗后转移至骨骼，一般较易发现。但原发肿瘤部位和症状隐匿以转移性骨肿瘤作为主要就诊主诉时，诊断上往往容易混淆，甚至将转移性骨肿瘤当做骨原发的肿瘤进行诊断和治疗。骨是肿瘤最常见的三个转移部位之一。本病多发于51～60岁的老人，男女之比为2.3：1。儿童发生骨转移瘤主要来自肾上腺或交感神经节的成神经细胞瘤。好发于脊椎骨、骨盆和股骨。骨转移肿瘤中又以乳腺癌、肺癌、前列腺癌转移骨者为高。

二 病因

转移性骨肿瘤的产生主要通过淋巴或血液两种途径，全身各处任何器官的恶性肿瘤都可以通过血液循环或淋巴系统，转移至骨骼。

三 临床表现

患者有原发恶性肿瘤的病史，在治疗期间或治疗后数月至数年而发生骨转移。转移部位不同，出现不同的症状及体征。部分病人无原发灶的症状及体征，亦无这方面的病史。首发症状就为转移症状，这类骨转移多来自肾、甲状腺和肝。不同的肿瘤有其常见的转移部位和X线表现。转移瘤的体征与症状与恶性肿瘤发生骨转移大体相似。转移于肢体骨骼的肿瘤主要以局部肿块最先发现，而躯干部的转移性骨肿瘤，以疼痛为首发症状。

1.发病部位

最常见的转移部位,以躯干及四肢的近心端为高发，四肢的远心端为低发，肢端者极少见。早期多属单发，也可为多发。发生在脊柱的转移肿瘤，腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少。乳癌、肺癌和肾癌多转移到胸椎；前列腺癌、子宫颈癌直肠癌多转移到腰椎；而鼻咽癌、甲状腺癌多趋向于颈椎转移。此外，肺癌、肝癌、乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端转移。在这类病例中，经检查多可以找到原发灶，但仍有10%～30%找不到原发灶。

2.症状及体征

转移瘤最常出现的症状及体征有全身消耗症状、转移灶局部的疼痛、压迫症状、病理性骨折等。以局部的疼痛及病理性骨折而来就诊者为多。约40%病人有原发恶性肿瘤的病史及体征，在治疗中或治疗后数月或数年出现转移症状。多数患者无原发肿瘤病史及体征，首发症状即为转移的症状，造成诊断上的困难，如肝癌、甲状腺癌、肾上腺肿瘤及肾癌等就常无原发症状。

（1）疼痛  是最常见的症状，早期疼痛较轻，从间歇性变为持续性，严重者易引起注意，轻者被忽视。位于脊柱者可表现为腰部胸背部、肋胸部、颈疼痛。在胸椎者常伴单侧或双侧的肋间神经痛。在腰椎者可以表现出腹痛。疼痛的特点常有变化，制动无效。疼痛的程度越来越重，进展迅速。位于骨盆者常伴有髋关节股内侧疼痛；位于股骨上端及肱骨上端者常伴有关节功能障碍。

（2）肿块  位于深部的骨转移肿瘤早期不易发现。肿块只反映出局部的疼痛。约5%因肿块而就诊。极少见靠近关节附近的肿瘤可以引起关节功能障碍。肿瘤增大在重要的神经附近时可有或多或少的压迫症状，产生麻木、肌肉无力或萎缩，不少病例的诊断是在病理骨折发生时，才发现了骨骼的病变。

（3）压迫症状  脊柱转移肿瘤很快出现脊髓马尾或神经根的压迫症状，出现根性神经痛，感觉减退，肌力减弱以至麻痹，常伴括约肌功能障碍。因瘫痪而入院者占50%。在骨盆者可引起直肠、膀胱的压迫症状，出现大小便功能障碍。位于肢体者也可引起血管和神经干的压迫症状。

（4）病理性骨折  常为首要症状之一，轻微外伤或无任何诱因，即发生了骨折。在下肢出现率最高，一旦发生病理性骨折疼痛加重，肿胀明显。在脊柱者很快即出现瘫痪。

（5）全身症状  有原发癌症状者，全身情况差，有贫血、消瘦、低热、乏力、食欲减退等。无原发癌表现者，全身情况较好，部分病人很快即出现全身症状。

四 检查

实验室检查是临床上常作为对病情进展情况、治疗效果和预后判定的指标。

1.常规检查

可出现血红蛋白降低、血红细胞计数减少、血白细胞计数增高、血沉增快、血浆蛋白下降、A/G比值倒置等表现，还应进行碱性磷酸酶（ALP）、酸性磷酸酶（ACP）、乳酸脱氢酶（LDH）、血钙、血磷等项检查。尿内儿茶酚胺增高。

2.骨髓检查

骨转移时骨髓涂片可找到肿瘤细胞。

3.病理检查

疑为骨转移灶时应进行活体组织检查，目的是明确诊断，选择治疗方法。

4.肿瘤标记物检测

肿瘤标记物检测、肿瘤放射免疫显像和利用聚合酶链反应（PCR）在骨转移瘤中，对于诊断原发癌及肿瘤的微转移也有帮助。

5.X线检查

转移性骨肿瘤的X线表现多数为肿瘤发生的骨骼产生各种骨骼破坏性改变，病变多局限在骨骼内，边缘不清，有时与原发性骨肿瘤不易鉴别。

6.核素扫描及γ闪烁显像

该检查为骨转移瘤常用的检查之一。可发现早期的转移癌。

7.CT检查

可判断有否肿瘤并准确定位，对于肿瘤的性质应结合临床来判断。

8.MRI检查

诊断骨转移瘤更敏感。

9.B超检查

B超更适用于以溶骨型骨破坏为主的骨转移瘤。

10.血管造影检查

血管造影可显示典型的恶性改变影像，如血运丰富、毛细血管增生但杂乱无章，有"血管湖"现象等。也可在造影的同时行介入治疗。

五 诊断

在原发肿瘤的诊断之后，转移性骨肿瘤的诊断相对容易。以骨肿瘤为首发症状的转移性骨肿瘤，在诊断上往往要依赖实验室检查。根据常见肿瘤的发病次序，选择性地进行检查可以帮助做出正确的诊断，病理检查有助于确诊。

1.诊断要点

（1）凡诊断恶性肿瘤者，应进行肿瘤微转移的监测。

（2）对可疑的部位行X线检查，酌情行核素、CT和MRI等检查。

（3）必要时可行活检，是诊断肿瘤、判断性质的一种行之有效的方法。

（4）对无恶性肿瘤史的患者，应全面仔细地检查，查找原发病灶。

2.诊断原发性骨肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤

恶性肿瘤转移到关节内或关节附近侵犯的是单关节，表现为局部的疼痛、肿胀及功能障碍；关节腔内常有血性渗出液。关节腔积液经穿刺放液后会很快复发，在关节腔的积液中可查到肿瘤细胞。滑膜活检可发现肿瘤细胞的侵犯，即可诊断。

六 鉴别诊断

转移性骨肿瘤与原发肿瘤的鉴别，在四肢骨及脊柱者，原发肿瘤的表现较明确，鉴别较易。在骨盆的肿瘤，特殊表现较少，鉴别较难。单一病变时与骨的原发肿瘤相鉴别，如尤文瘤。活检是诊断肿瘤的可靠手段，也是鉴别诊断的主要手段，对骨转移肿瘤常采用穿刺活检。找寻原发瘤：如能找出原发肿瘤，则骨转移瘤之诊断确立。即使未找到原发瘤，只要经活检排除了原发瘤，则转移瘤的诊断也能成立。

七 并发症

转移性骨肿瘤可并发原发性骨肉瘤，淋巴瘤骨髓瘤。引起关节功能的障碍，肌肉无力或萎缩，病理骨折等。脊柱转移瘤压迫脊髓或神经根可出现截瘫或神经根性疼痛及感觉、运动障碍。

八 治疗

视具体情况采用放疗、化疗、生物治疗、中医药治疗，必要时可采用手术治疗。转移性骨肿瘤在诊断明确之后，应及时采用综合治疗。原发性肿瘤病变的治疗是整个治疗中的主要环节。骨骼的病变可以采用手术清除、局部放疗和全身性化学治疗等方法。出现骨骼并发症如病理性骨折的病例，要及时治疗。骨转移的治疗是综合治疗恶性肿瘤。发生骨转移是早期病情或诊疗的延误与治疗失败的结果，因此骨转移瘤的诊疗应扩展到：①对中老年人群的筛查监测与防治；②对恶性肿瘤患者的防治与监测；③对微转移病人监测及择时治疗；④对骨转移瘤患者的治疗。此处着重介绍骨转移瘤的治疗。

对骨转移瘤的治疗仍是以减少痛苦、保存功能、提高生存质量、延长寿命为目的。其治疗包括支持疗法、对症治疗、全身治疗和局部治疗几部分。而全身治疗又包括针对原发病的联合化疗、放疗、免疫治疗、内分泌治疗、放射性核素治疗以及中草药治疗等。局部治疗主要是手术和介入治疗。无论是选择全身性治疗还是手术治疗均要根据病人的病情、骨转移瘤症状的严重程度、每项治疗的目的和可能带来的后果以及病人家属的愿望来综合制定。

1.对没有并发症的骨转移瘤的治疗

无论是单发还是多发的骨转移瘤，可选用的主要治疗方法有放疗、激素治疗、化疗、介入疗法、手术治疗和术后化疗、中医中药治疗、双磷酸类药物治疗。

2.对有并发症的骨转移瘤的治疗

（1）脊柱转移瘤合并截瘫的治疗  椎板切除减压手术较简单，从后方减少一部分压迫，术后需继续行放射治疗及（或）化疗。放射治疗在脊柱转移瘤合并截瘫的治疗中占有重要地位，特别是对于一些放疗敏感的肿瘤。对脊柱转移瘤合并截瘫者应在早期不全瘫时即行积极治疗。

（2）骨转移瘤合并病理性骨折的治疗  根据不同的部位选择不同治疗方法。

（3）合并有其他组织、脏器转移的骨转移瘤的治疗  对这类病人应根据情况对症治疗，同时处理骨的转移瘤，发生病理性骨折者仍可行手术治疗。

3.骨盆转移瘤的治疗

（1）非手术治疗  通过综合的非手术治疗获得较长时间的疼痛缓解和较好的功能。

（2）手术治疗  病人的条件好无其他组织器官转移，其他的治疗方法无效或效果不明显，且预计术后成活时间超过1年者，方考虑手术治疗。

4.原发灶不明的骨转移瘤的治疗

原发灶不明的骨转移瘤，骨破坏一般为多发。其处理方法同上。

5.对骨髓微转移的监测与治疗

对容易发生骨髓微转移的恶性肿瘤进行长期监测，一旦发现转移，以联合化疗为主，或中医辨证施治的方法进行治疗。

6.止痛等对症治疗

癌性骨痛的治疗包括抗肿瘤治疗三阶梯药物止痛、放射治疗、化学治疗、神经根阻滞与神经外科止痛，中医辨证施治止痛，微波治疗等方法。

九 预后

原发成神经细胞瘤的治疗可行手术切除，术后加用放射治疗和化学治疗。但发生骨转移者预后不良，几乎不能治愈。转移癌都属于晚期，预后差。

十 预防

转移是一个主动的过程，开始于原发肿瘤生长的早期。当原发肿瘤开始生长时具有转移潜能瘤细胞已可能发生转移。因此预防性治疗应开始于早期，特别是亲骨者，应切断转移的环节。研究发现，用可的松和肝素联合使用可抑制肿瘤血管的生成，而使原发瘤缩小，肿瘤转移率下降，丙亚胺对结肠癌转移有抑制作用；Nm-23基因产物在抑制转移表型中起重要作用。