青春期功能失调性子宫出血_Qing Chun Qi Gong Neng Shi Diao Xing Zi Gong Chu Xue

一 概述

本病是由于青春期女性的下丘脑-垂体-性腺轴发育尚未成熟，卵泡不能发育成熟导致无排卵而引起的异常的子宫出血。青春期由于中枢调节月经周期的功能尚未健全，促卵泡生长激素的水平高于促黄体生长激素，而且垂体对卵巢的反馈也不够敏感。因此卵巢虽然有促使卵泡生长的雌激素，但是缺乏排卵所必须的促黄体生长激素的高峰，所以不能排卵，子宫内膜仅仅受雌激素的作用而发生增生变化，甚至增生过长，当体内雌激素水平发生较大波动时，就发生不规则子宫出血。一般在月经初潮后2年发病，是青春期最常见的妇科急诊之一。

二 病因

青春期的发动是通过多种因素，影响下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH）量增加开始的。这些因素为：①体重及基础代谢率的增长；②自体激素及松果体激素抑制的减退；③脑髓神经介质胺类激素及神经因素的影响等。松果体可调节青春期的内分泌功能，它分泌的褪黑激素经血液或脑脊液转运，直接作用于垂体或特异性地作用于下丘脑以调节下丘脑的激素分泌。其他如甲状腺、肾上腺皮质对垂体也都有影响。在青春期早期由于下丘脑-垂体-卵巢轴发育不健全，不能建立规律性卵巢周期，因此在月经初潮之后的最初几次月经（约15个月）经常是无排卵型周期，此时月经不规律属正常现象。如长期在单一雌激素（E）刺激累积情况下内膜过度增生，E水平一旦低落，内膜脱落出血，临床即表现为月经稀发，经量多且淋漓不断，经期延长。

三 临床表现

青春期功能失调性子宫出血大多属于无排卵型月经，月经规律性较差，通常可有数月闭经，而后发生大量出血，重者出现失血性休克症状如苍白、虚弱、出汗、脉细、血压下降，需要急诊处理。

四 检查

1.实验室检查

血性激素水平、血常规检查、出凝血时间、凝血酶原时间及促凝血酶原激酶时间、纤维蛋白原、血液生化检查如甲状腺功能、肝功能的检查、肿瘤标志物检查，必要时行妊娠试验。

2.其他辅助检查

B超检查、测基础体温。

五 诊断

本病的诊断主要是根据月经不规律的病史，妇科检查无器质性病变，基础体温单相。

六 鉴别诊断

青春期功能失调性子宫出血应在排除其他病变的基础上确定诊断。因而要有详尽的病史，细致全面的体检，尤其要重视有无肝脾大以便发现凝血功能障碍性疾病。妇科检查时要注意处女膜情况，肛诊注意子宫大小及硬度，以排除最常见的妊娠并发症，如先兆流产、不全流产。如病人母亲在妊娠期间有服用己烯雌酚等合成E药物史，要考虑排除阴道宫颈腺病及透明细胞癌的可能。少女感情脆弱，如有精神紧张（如考试、惊吓）、体力过度消耗（如运动锻炼、工作劳累）、甲状腺功能轻度减低都可引起月经紊乱。因此甲状腺功能检查应列为常规。还应注意与结核性盆腔炎，子宫内膜结核、子宫内膜炎。

七 治疗

治疗目的是恢复整个子宫内膜的同步性发育，组织结构的稳定性和正常的血管节律性收缩。临床可根据其严重度分为3类，作为治疗依据。

1.轻度

月经不规则，常推迟，无法预测行经日期，出血量不太大，血红蛋白量与正常值差异不大。可给予精神安慰，消除顾虑，嘱建立月经卡，注明月经持续天数，每天出血情况。并加强体质锻炼，注意营养。不必给予激素治疗。

2.中度

经期不规则，月经量多，持续时间长，血红蛋白量低于正常值，但不＜100g/L。

（1）中度出血  连续服用7～10天后加服甲羟孕酮6～10mg/天或地屈孕酮10～20mg/天，共10天。停药后自行行经。

（2）如距上次月经40～60天仍未行经  给予服用孕激素口服，共10～14天，以调整月经，目前较少使用醋酸甲羟孕酮，可选用地屈孕酮或天然黄体酮等，可根据当地实际情况选择药物。停药后可自行行经，即所谓“药物性刮宫”，以避免长期E刺激对内膜起累积作用致内膜增生。行经后重复周期性服用，在每一周期的下半月，共12～14天；或于行经第5天起，服用口服避孕药，服用21天，停7天，用3个周期。有过性行为者应用更为恰当。并补充铁剂，其他治疗方法同轻度。

3.重度

血红蛋白＜100g/L，有时发生失血性休克，这类病人应住院急诊处理：①输液、输血；②激素止血；③排除或治疗有关凝血功能障碍性疾病。

（1）大剂量性激素止血  病人就诊时多半已长期出现严重的月经过多，子宫内膜大多脱落，残余无多，已无对孕激素起反应的组织存在，孕激素治疗不能有较好的疗效。刮宫非但无益，且更能使症状恶化。只有通过大剂量E治疗，即刻提高血内E水平，对子宫内膜创面的止血有显著作用，它不但促使子宫内膜在短期内修复创面，还可刺激内膜小血管的血栓形成。急性和大量出血时可采用大剂量雌激素治疗：①苯甲雌二醇（苯甲酸雌二醇）或己烯雌酚  一般在给药后24～48小时见效，待出血量减少或停止后，每3天减量1/3，直到口服维持量。己烯雌酚目前已较少使用，但应根据当地的具体情况选择药物。2周后加服孕激素：目前较少使用醋酸甲羟孕酮，可选用地屈孕酮或天然黄体酮等，可根据当地实际情况选择药物。②结合雌激素（妊马雌酮）  静脉注射，直到出血停止或连续应用24小时。流血减少后可开始口服小剂量雌激素，结合雌激素（妊马孕酮，倍美力）或雌二醇，连用10天。然后加服甲羟孕酮，共10天。

（2）复方口服避孕药  为同时给予较大剂量雌孕激素，在修复内膜的同时，抑制并转化内膜。一般选用妈富隆、达英-35和优思明等单相联合口服避孕药，日剂量在2～3片即可达到止血目的。持续服用至血红蛋白水平达到110g/L以上时停药，进行撤退性出血。

（3）防止复发  应用上述人工周期3个疗程后，观察病人的行经情况，绝大多数患者预后良好。如从月经初潮开始，周期即不正常者预后较差，尤其病程＞4年者，建立正常周期的可能性明显少于病程＜4年者。如仍为无排卵周期，宜在月经下半期应用孕激素调节，如地屈孕酮10mg/天，于周期第15～16天起，或于每月的固定日期开始服用，共10天，也可采用复方口服避孕药治疗。