小儿水杨酸盐类中毒_Xiao Er Shui Yang Suan Yan Lei Zhong Du
一 概述
临床常用的水杨酸盐类药物有阿司匹林（醋柳酸、乙酰水杨酸）、复方阿司匹林、水杨酸钠、水杨酸钠合剂、水杨酸甲酯及其他含有水杨酸盐类的酊剂、软膏等。水杨酸盐类中毒多因误服或有意识大量服用所致，小儿多数为误服。水杨酸盐的毒性作用广泛，可涉及全身多个系统，故中毒时表现极为复杂。
二 病因
水杨酸盐类药物中毒多为一次用量过大或长期大量应用所致。外用水杨酸油膏或粉类于皮肤大面积破损处，可经皮肤吸收中毒。在有脱水，肝、肾功能不全，低凝血酶原血症的患儿更易发生严重毒性反应。水杨酸盐类可以透过胎盘屏障，孕妇服用过量，常致胎儿或新生儿中毒。小儿摄入阿司匹林或水杨酸钠等为治疗量的2～4倍时可以出现中毒症状。阿司匹林的最小致死量为0.3～0.4g/kg。水杨酸钠的最小致死量约为0.15g/kg，小儿内服水杨酸甲酯的致死量约为4ml。
三 临床表现
多见症状为恶心、呕吐、腹痛、头痛、头晕、嗜睡、深长呼吸、耳鸣、耳聋及视觉障碍，开始面色潮红，以后皮肤苍白，口唇发绀，体温低于正常。患儿可有多汗、高热、脱水、呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒等有关症状，并可出现血尿、蛋白尿、尿毒症等；或转氨酶增高和黄疸；或发生鼻出血、视网膜出血、呕血、血便及其他部位出血。由于水杨酸盐能迅速透过胎盘并在新生儿血浆中浓度高于孕妇血浆浓度，故临产孕妇服用阿司匹林后可致新生儿出血。重症中毒患儿并可出现谵妄、幻觉、精神错乱、肌肉震颤，甚至发生惊厥、昏迷、休克、肺水肿及呼吸衰竭。对本品过敏的小儿可因用小量阿司匹林引起哮喘、咯血、呕血、皮疹、表皮坏死、紫癜、水肿，或发生声门水肿和喉头痉挛。
四 检查
1.三氯化铁定性试验
将胃洗出液或尿放在试管内煮沸，冷却后加酸，然后加入数滴5%～10%三氯化铁溶液，出现紫色转为紫红色，证明有水杨酸盐。
2.检测血中水杨酸盐水平
在服水杨酸盐30分钟后，即可测定其存在；至6小时可达高峰。其中毒标准为：轻度中毒为45～70mg/dl；中度中毒为70～100mg/dl，重度中毒为100～130mg/dl以上。
3.血液生化检查
转氨酶增高，可见CO2结合力大为降低，CO2分压及pH值降低，血糖下降（可有一过性上升）。
所有中毒小儿尿量及pH应每小时测定1次，治疗过程中，必须监控血pH、血糖、钾及其他电解质、肾功能、凝血酶原等，慢性水杨酸中毒应注意肝功能、胆红素水平及凝血酶原是否异常。
结合临床可选择X线、B超、心电图、脑CT、脑电图等检查。
五 诊断
根据病史，临床表现和相关检查可以确诊。
六 治疗
治疗原则是：迅速排除毒物，维持酸碱平衡和碳水化合物的正常代谢。故需分析患儿可能存在的混合性水、电解质紊乱，即呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒各自存在的程度，年长儿以前者为主，婴幼儿则以后者为主。治疗方法如下：
1.早期和疑似病例的治疗
必须立即探咽导吐或用吐根糖浆催吐，并进行洗胃。通入胃管后，先吸取胃内容物或呕吐物行化验），然后用清水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。同时配制类似于细胞外液成分的溶液作洗胃液反复清洗胃内容物。然后酌服泻剂，并作高位洗肠。若在摄入水杨酸盐12小时以内，多次给予活性炭有益。首剂可加于山梨醇（泻剂）中，其后加于水中成混悬液，每2～4小时1次，不加泻剂，直至排出活性炭粪便为止。此法可缩短水杨酸盐的半衰期。同时进行静脉输液，开始可用生理盐水及10%葡萄糖溶液各半，静脉滴注，以后根据病情进展情况，采取相应处理。
2.中毒明显的治疗
洗胃后，如有条件，先取血液测定水杨酸盐浓度，钠、钾、氯、二氧化碳总量（或结合力）、pH等数值。取血后立即输液。在输液过程中，应每30分钟测定尿量及尿pH值1次，必要时对上述血液作生化检查，酌情重复，作为下一步治疗的参考。输液可采取比等张稍低的含钠溶液（2/3～4/5张）。此液的阴离子组成，视酸碱紊乱的性质而定。在治疗过程中，应注意患儿有足够尿量（每日1000ml或更多些），以利水杨酸盐尽快排出。并注意控制血pH在7.5左右及液体出入量相对地平衡。
3.对酸碱紊乱的治疗
患有混合性酸碱紊乱伴有血pH下降的患儿，无须急于用大量碱性液纠正酸中毒，因若只用大量碱性液以提高血二氧化碳含量和碱化尿液而不考虑全身酸碱紊乱的性质，往往引起碱中毒。对严重酸中毒的患儿，当血pH低于7.15时，可于纠正脱水后静脉点滴一些碳酸氢钠液。
4.其他治疗措施
对严重中毒患儿可采用换血、血液或腹膜透析等方法以排出血内水杨酸盐。肾功能良好的年长儿童也可考虑应用强迫碱性利尿方法，但须密切观察，防止发生心力衰竭、肺水肿、缺钾及碱中毒等。发生肺水肿时，可用甘露醇、呋塞米等脱水剂，需要时吸氧和应用氨茶碱、速效洋地黄等药物。当有过度换气现象时，可以用纸袋罩在患儿口鼻上，使其吸回部分呼出的CO2以改善碱中毒症状；在用人工呼吸器时，要严格控制CO2结合力值，此值如由开始的过高而下降过速，可诱发严重的心律失常。出血时用维生素K和C，并输新鲜血液。体温持续过高时，应用冷敷。有过敏症状时，酌用肾上腺皮质激素；有喉头水肿时，应用肾上腺素，必要时做气管切开。同时应用适当抗生素防止继发感染。勿用吗啡类药物，慎用巴比妥类及水合氯醛等，因可加重水杨酸类对中枢的阻抑作用。
七 预防
应用本类药物时，应严格掌握剂量，长期应用应注意观察心脏、血液、胃肠道等变化；哮喘，胃及十二指肠溃疡，鼻息肉者，以及饮酒前后禁用；孕妇，肝、肾疾病者，年老体弱者及对本类药有过敏史者应慎用。
