免疫缺陷性肺炎_Mian Yi Que Xian Xing Fei Yan

一 概述

免疫缺陷性肺炎是指先天性、遗传性等原因所致免疫防御机制损害的综合征，本综合征以呼吸道感染为其特征，临床表现为反复感染。儿童期发病，偶有至成年发病才被识别者。

二 病因

在反复发生的呼吸道感染疾病中，有1%～2%源于原发性免疫缺陷。

三 临床表现

1.X-连锁无丙种球蛋白血症

见于男性儿童，缘于X染色体异常。以上、下呼吸道感染最常见，胃肠道及骨关节感染，败血症，脑膜炎等亦有所见，患者症状以慢性，反复发作为特点，肺炎大多消散缓慢，半数患者并发支气管扩张。

2.普通易变免疫缺陷（CVI）

系一种先天的，但非遗传性的免疫球蛋白降低。临床表现为多数在30岁以后才出现症状，半数患者以反复呼吸道感染为主要表现，临床病程中绝大多数的患者反复发生细菌性肺炎，绝大多数有鼻窦炎，少部分患者有中耳炎，而败血症很少见，呼吸道感染以革兰阳性带荚膜的细菌居多，但无荚膜的流感嗜血杆菌，支原体的致病性在增加。半数以上患者有慢性腹泻，CVI常合并各种非感染性疾病，如肺，脾，肝，皮肤的非干酪性肉芽肿，骨癌，胸腺瘤，淋巴瘤以及各种甲状腺疾病。

3.选择性免疫球蛋白缺乏症

各类免疫球蛋白缺乏症患者，包括IgA，IgG2，IgG3，IgG4，IgM，IgE等，可以是单一缺乏，但多数为联合缺乏。IgA缺乏合并IgE缺乏者，很少有症状；相反，合并IgE正常者有71%发生呼吸道感染；有症状的IgA缺乏者常有特异质哮喘和对食物特别是牛奶过敏，1/3患者反复发生上、下呼吸道感染，包括鼻窦炎，中耳炎，咽炎和肺炎；不同于CVI，其永久性组织损害如支气管扩张较少见，胃肠道感染相当常见，另有近1/3患者合并胶原血管病。

4.补体缺乏症

原发性补体缺乏非常少见，C1，C2，C3缺乏的临床综合征类似于系统性红斑狼疮，或某些其他结缔组织病，患者对感染易感性并无明显增高，如果发生肺炎，则多继发于败血症，C1q缺乏常伴随于低丙种球蛋白血症，临床表现为遗传性血管性水肿，呼吸道黏膜水肿可以是致命性的，与感染有关的是C3缺乏。I型C3缺乏见于先天性睾丸发育不全综合征；Ⅱ型C3缺乏常伴脂肪营养不良。C3缺乏症患者常发生呼吸道，中耳，脑膜，皮肤的反复化脓性感染。

5.先天性胸腺发育不全

完整的临床综合征包括胸腺发育不全，甲状旁腺组织缺如，先天性心脏病和面部畸形，称为Di George综合征。对致敏原的抗体反应正常或降低，多数患儿出生后数天内即因心脏异常和低钙抽搐而疑及诊断，实验室检查则可进一步提供佐证，一般多在1月内死亡，幸存者（多数为不完全型）常发生巨细胞病毒和卡氏肺孢子虫肺炎以及革兰阴性杆菌败血症。

6.重度联合免疫缺陷病（SCID）

本病是以淋巴细胞减少、淋巴样组织缺乏，胸腺功能抑制和免疫球蛋白降低为特征的一组不均质疾病，T淋巴细胞和B淋巴细胞均异常，属于X-联或常染色体隐性遗传性缺陷，免疫学异常包括多能干细胞缺陷而不能发育成T淋巴细胞和B淋巴细胞，淋巴细胞减少，但数量变化较大，丙种球蛋白降低，偶尔淋巴细胞计数正常，血清丙种球蛋白正常甚至增高，但对抗原刺激的反应降低，虽然本病类型没有细分，但是发现两种有生化异常的亚型。

（1）腺苷脱氨酶缺乏 其胸腺组织可见淋巴样组织，但成熟停顿。

（2）嘌呤腺苷磷酸化酶缺乏 患者T淋巴细胞数量减少，对丝裂原或抗原刺激的反应降低，而B淋巴细胞数量和免疫球蛋白正常，因而类似AIDS，本病的另一少见的变种是淋巴细胞和中性粒细胞联合缺乏，称为“网织组织化脓症"，SCID患者大多在1岁以内发病，表现为口腔和皮肤念珠菌感染，肺炎和腹泻，多数患者死于化脓性肺炎或机化性肺炎，并常有卡氏肺孢子虫或疱疹病毒感染。

7.共济失调-毛细血管扩张症（AT）

本症是常染色体隐性遗传性疾病，所有患者甲胎蛋白升高，并常伴有癌胚抗原增加，提示器官成熟障碍，最早的临床症状是小脑共济失调，多在2岁时即出现，常合并有舞蹈性指痉病和眼球震颤，后发征象有眼球结膜和皮肤（通常在肢体）毛细血管扩张，1/3病例没有感染；1/3病例反复发生呼吸道感染，但不留后遗症：另1/3病例则发生进行性呼吸系统病变，进展为支气管炎和支气管扩张。

8.Wiskott-Aldrich综合征

本症典型表现是血小板减少，湿疹和多发性感染三联征，属于X-联隐性遗传异常。

9.慢性黏膜皮肤念珠菌病

本病是新生儿的免疫紊乱，早在1岁，晚至10岁后发病，表现为黏膜皮肤，鼻腔和阴道的慢性念珠菌感染，而无全身感染，部分病例最终可发展为内分泌病变，如甲状旁腺功能减退或艾迪生病。

10.趋化反应异常

Job综合征是趋化异常的类型之一，亦被认为是慢性肉芽肿病的一种变种，某些患者尚伴有IgE增高，临床上患者反复发生皮肤，皮下组织和淋巴结的葡萄球菌脓肿，肺部感染极少见。

11.吞噬作用异常

吞噬作用异常均非独立疾病，多伴随于C3缺乏，严重低丙种球蛋白血症或多种调理素缺乏的镰状红细胞贫血。

12.脱颗粒异常

临床表现为眼，皮肤白化，畏光，眼球震颤，以及反复化脓性感染。

13.氧化代谢异常

常在10岁以内发病，皮肤，肺，骨骼和淋巴结最常受累，肺部感染表现包括弥漫性浸润，肺门淋巴结肿大或肺不张，肺脓肿形成，“局限性”肺炎等。感染是最常见死因，多数于儿童期夭亡，但也有生存至30岁以上者。氧化代谢异常的另一种疾病是萄萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏，临床特点是溶血性贫血和反复感染。

四 检查

1.感染的病原学检测

感染的病原学检测是最好的方法。临床病程中，近90%的患者反复发生细菌性肺炎。

2.胸部X线检查

可见肺部片状或斑片状阴影。

五 诊断

根据病史、临床表现和感染的病原学检查可以作出诊断。

六 治疗

1.抗微生物治疗

应区分为不同情况，采取不同的治疗策略。　　

（1）急性致命性感染 某些原发性免疫缺陷好发突然的、难治性感染，常可致命。如Wiskot-Aldrich患者易患肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和其他有荚膜细菌的感染。抗菌治疗应选择覆盖这些病原菌的强效杀菌剂静脉给药，同时补充免疫球蛋白。在获得病原学诊断后则改为针对性更强、更敏感的抗菌治疗。慢性肉芽肿病常发生严重的葡萄球菌肺炎或其他部位感染，应选用耐酶青霉素或联合利福平。　　

（2）急性非重症感染 抗体缺乏以及吞噬细胞功能障碍患者，经常发生急性呼吸道感染，包括鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、支气管炎和肺炎。抗生素治疗的困难，耐药率上升。故培养分离致病菌和抗生素药敏试验对正确选择抗菌治疗十分重要。　　

（3）慢性感染及其并发症 上述急性感染常常反复发作，很容易酿成慢性，导致肺纤维化、支气管扩张和肺功能损害等，并威胁生命。除在急性感染应给予充分抗菌治疗外，患者应每年随访，做X线胸片检查和肺功能检查。一般不提倡抗生素预防，但在选择性病例抗生素预防可能是有益的，其前提是：①病原学诊断明确，且以1种细菌为主；②用抗生素后无明显不良反应；③药物不易产生耐药。作者提倡即使预防性应用抗生素，仍应采用足够剂量，甲氧苄啶预防卡氏肺孢子虫，磺胺嘧啶、利福平、克林霉素用作吞噬细胞功能异常患者的预防性用药。　　

2.免疫治疗　　

（1）人血丙种球蛋白替代治疗 人血丙种球蛋白抗体缺乏患者，人血丙种球蛋白替代治疗是必要的。抗生素和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）联合应用是被推荐的标准治疗。应用巨细胞病毒（CMV）高免疫性IVIG，在器官移植患者能减少CMV肺炎。治疗用IgG。作为替代治疗或预防性使用，可根据血清IgG水平计算，可以提高血清IgG浓度。目前主张静脉治疗，可以避免肌内注射的许多不良反应，而且可以在家庭使用。　　

（2）血浆 在各种选择性免疫球蛋白缺乏和补体缺乏患者，因为尚缺少各种相应成分的精纯制剂，故可用血浆作为补充治疗。　　

（3）转移因子和胸腺素 前者可以用于Wiskott-Aldrieh综合征和慢性黏膜念珠菌病，但疗效差异很大，而且有肾毒性，有时会出现溶血性贫血等并发症。后者用于共济失调毛细血管扩张综合征、Wiskott-Aldrich综合征、DiGeorge综合征和Nezeloff综合征，能获得一定的临床改善，但可引起过敏反应，亦可发生肝炎。

（4）骨髓、胎儿、胸腺和胎儿肝脏移植 成功用于重度联合免疫缺陷，Wiskott-Aldrich综合征等。远期疗效尚待观察。　　

（5）其他 腺苷脱氨酶和核苷磷酸化酶可应用于代谢缺陷患者，高剂量维生素C可用于高IgE症和白细胞趋化异常者。