小儿慢性淋巴细胞性甲状腺炎_Xiao Er Man Xing Lin Ba Xi Bao Xing Jia Zhuang Xian Yan
一 概述
小儿慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病。近年来发病率迅速增加，有报道认为已与甲亢的发病率相近。本病是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲状腺功能减退症最常见的原因。
二 病因
CLT的病因尚不清楚。但通常认为CLT是环境因素和遗传因素共同作用的结果。近年来，较多的研究表明，易感基因在发病中也起一定作用。
1.遗传因素
CLT的发病有家族聚集现象，常在同一家族的几代人中发生，并常合并其他的自身免疫性疾病，如恶性贫血、糖尿病、肾上腺功能不全等，故认为CLT的发病与遗传有关。
2.免疫学因素
免疫学因素导致甲状腺受损的机制还不完全清楚。
3.环境因素
环境因素的影响主要包括感染和膳食中的碘化物。
4.细胞凋亡
研究发现，CLT患者的甲状腺细胞的促凋亡蛋白-Fas表达增加，表明CLT与细胞凋亡有关。Hammoned等的研究发现，CLT甲状腺内的细胞凋亡程度和凋亡核较Graves病、多发性结节性甲状腺肿和正常甲状腺组织显著增加。
5.胎儿微嵌合现象
胎儿微嵌合现象是指胎儿的原始细胞移位到母体的组织中，现认为可能与自身免疫性疾病有关。Davis（1999）提出胎儿微嵌合现象可能是CLT的潜在发病因素之一。Klintschar等用PCR技术发现17名CLT患者中有8名有胎儿微嵌合现象，而对照组的25名结节性甲状腺肿患者中只有1名有此现象。
6.甲状腺肿瘤
三 临床表现
慢性淋巴性甲状腺炎，常作为其他自身免疫性疾病中的一部分而发病，称自身免疫多腺体综合征。在儿科中最常见的多腺体综合征为IDDM合并有自身免疫性甲状腺疾病，最常见为合并CLT甲状腺肿，甲状腺功能正常，甲状腺抗体阳性。此类患者必须定期测定甲状腺功能和血中抗体水平。
1.典型特征
多为缓慢发病，无特殊感觉，初期突出症状为甲状腺肿大，但甲状腺功能正常。发病初期甲状腺常有不同程度的弥漫性肿大，通常右叶大于左叶，表面光滑，质地柔软，无结节。随病程延长甲状腺肿大明显，伴有结节，质地中等硬度或坚硬，无压痛。少数患者可引致甲亢，约60%患者会出现甲低的症状，部分患者更因滤泡上皮高度变性和纤维化而导致永久性甲低。自身免疫性甲状腺疾病，常伴恶性贫血和Cetrophie消化道炎症，部分患者伴有部分或全部脱发。
2.不典型症状
（1）桥本氏甲亢 即Graves病和CLT合并存在，也可相互转化。患者会出现如心悸、多汗、易饥、消瘦等甲亢症状，高滴度TGAb和TPOAb，可有TSAb阳性，甲状腺的131I吸收率增高，并且不受T4所抑制，病理学上同时有GD和CLT特征性改变。
（2）突眼型 以浸润性突眼为主，可伴有甲状腺肿。临床表现为甲状腺功能正常，TGAb、TPOAb阳性，部分患者可测到TSAb（甲状腺刺激抗体）及致突眼免疫球蛋白。
（3）类亚急性甲状腺型 临床表现类似亚急性甲状腺炎，起病急，甲状腺增大快及伴疼痛，131I吸收率测定正常，T3、T4正常，TGAb、TPOAb高滴度阳性。
（4）青少年型 青少年型CLT的甲状腺功能正常，TGAb、TPOAb滴度较低，临床诊断比较困难。患者甲状腺组织内缺乏嗜酸细胞，通常无全身及其他局部症状，但可能影响生长发育，部分患者甲状腺肿大较缓慢，称青少年增生型。
（5）伴发甲状腺肿瘤型 临床常表现为孤立性结节、质硬，TGAb、TPOAb滴度较高，结节可能部分为甲状腺瘤或甲状腺癌，周围部分为CLT，CLT合并甲状腺癌的发生率为 0.5%～26.0%。若临床遇到下列情况时，应考虑合并肿瘤的可能，进行FNAC或切除活检：①甲状腺痛明显，甲状腺素治疗无效；②甲状腺素治疗后腺体不缩小反而增大；③甲状腺肿大伴颈部淋巴结肿大且有压迫症状；④腺体内有单个冷结节，不对称，质硬。
（6）纤维化型（萎缩型） 出现于病程较长的患者。临床表现为甲状腺萎缩，质地坚硬，可出现甲状腺广泛或部分纤维化，TGAb和TPOAb可因甲状腺破坏、纤维化而不高，甲状腺功能亦减退，组织切片显示与CLT相同。容易被误诊为原发性甲减或甲状腺癌，是导致成年人黏液性水肿的主要原因之一。
（7）伴发其他自身免疫性疾病 表现为多发性自身免疫性疾病，如CLT伴Addisons病、糖尿病、恶性贫血、特发性甲状旁腺功能低下、重症肌无力、系统性红斑狼疮等疾病，也被称为“自身免疫性多腺体衰竭综合征”或“多肉芽肿衰竭综合征”。是多发性内分泌腺瘤综合征Ⅱ型（Addison病，AITD，1型糖尿病，性腺功能减退症）的表现之一。
（8）桥本脑病 严重而罕见。病因和发病机制不清。临床表现可为：①血管炎型 以脑卒中样发作反复出现为特征。②弥漫性进展型 可出现意识障碍、精神错乱、嗜睡或昏迷等症状。
四 检查
1.甲状腺功能测定
血清T3、T4、FT3、FT4一般正常或偏低，即使有甲亢症状的患者，T3、T4水平也常呈正常水平。
2.血清TSH浓度测定
血清TSH水平可反应患者的代谢状态，一般甲状腺功能正常者TSH正常，甲减时则升高。
3.131I吸收率检查
可低于正常，也可高于正常，多数患者在正常水平。
4.抗甲状腺抗体测定
抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）测定有助于诊断CLT。
5.过氯酸钾排泌试验
阳性，碘释放率＞10%。
6.细胞学检查
细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC）和组织冰冻切片组织学检查对于确诊CLT有决定性的作用。
7.其他检查
其他检查方法①化验检查；②B超检查；③彩色多普勒声像检查；④甲状腺核素扫描；⑤正电子发射计算机显像系统（PET）。
五 诊断
目前对CLT的诊断标准尚未统一，1975年Fisher提出5项指标诊断方案，若5项中有2项者可拟诊为CLT，具有4项者可确诊：①甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节。②TGAb、TMAb阳性。③血TSH升高。④甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏。⑤过氯酸钾排泌试验阳性。
一般在临床中只要具有典型CLT临床表现，血清TGAb、TPOAb阳性即可临床诊断为CLT。对临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定方能诊断。对这些患者如查血清TGAb、TPOAb为阳性，应给予必要的影像学检查协诊，并给予甲状腺素诊断性治疗，必要时应以FNAC或冰冻切片组织学检查确诊。
六 治疗
由于小儿慢性淋巴细胞性甲状腺炎症状多样，目前治疗方法均为对症治疗而非病因治疗。治疗方案根据甲状腺功能而定。甲低或甲状腺功能正常但甲状腺明显增大者可用甲状腺素治疗。甲亢者可用小剂量抗甲状腺药物治疗。
