化脓性脊椎炎_Hua Rong Xing Ji Zhui Yan
一 概述
化脓性脊椎炎是特殊部位骨髓炎中的一种，临床少见，占所有骨髓炎的2%～4%，多见于腰椎椎体，分为脊椎脊髓炎和椎间盘炎。急性发病者占50%左右，半数患者为亚急性或慢性过程。患者以20～40岁青壮年为多见。男性约为女性的4倍。
二 病因
脊椎骨骨髓炎常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌等。多由菌血症所引起，其原发化脓病灶多见于生殖泌尿系、皮肤及呼吸道。在骨骼系统中，脊椎感染的发病率较低，椎骨骨髓炎常伴椎间盘炎症、椎旁软组织炎症，甚至椎旁脓肿，易向软组织蔓延是椎骨骨髓炎的一个显著特征。
三 临床表现
急性发作的典型症状包括高热、局部剧痛感和脊柱活动障碍等，也可以出现放射痛和神经根性痛。亚急性发病者可有发热中等程度疼痛和轻微的不适。少数患者以上症状均不明显。
四 检查
1.化验检查
早期白细胞计数升高，有明显核左移现象，血沉增快，血培养可能为阳性，在CT引导下行局部穿刺及活检，抽出脓液作涂片及细菌培养，取出的组织作病理检查，可作出直接诊断。
2.同位素扫描
急性化脓性脊椎炎早期，可出现患椎同位素浓聚现象，同位素扫描虽为非特异性检查，但对寻找病灶、确定病变部位有一定帮助。
3.X线及CT检查
发病2周内普通X线片可无任何异常发现。MRI或CT扫描，有时可见有局限性骨质吸收或斑点状骨质破坏。随着病变的进展，软骨板可出现破坏，椎体边缘模糊呈毛刷状，继而椎旁软组织肿胀，椎间隙变窄，骨密度增加，骨质硬化，骨桥形成等，在早期影像学不能作出明确诊断时，应及时在CT引导下作诊断性穿刺。
五 诊断
以下几点有助于脊椎骨髓炎的诊断：
1.有典型的临床及其他系统化脓感染病史。
2.临床有发热，腰背部剧痛及白细胞计数升高等症状及深部叩击痛。
3.MRI表现为椎体呈长T1、长T2异常信号，FLAIR序列及增强扫描对明确诊断有很大帮助。
4.抗感染治疗有效。
六 治疗
1.抗生素治疗
在确诊或疑为急性化脓性脊椎炎时，应及时给以有效广菌谱抗生素治疗，待细菌培养及找出敏感抗生素后，再及时调整。如细菌培养阴性用药三日无明显效果，应更换抗生素，其疗程应持续到体温恢复正常、全身症状消失后两周左右。停药过早，易使炎症复发或使局部病变继续发展而变为慢性炎症。
2.全身支持法
在早期应用大剂量有效抗生素的同时，患者应严格卧床休息，加强营养给予高蛋白，高维生素饮食。或输液纠正脱水，防止水电解质紊乱或维持其平衡。根据需要可少量多次输血，给予适量镇静剂、止痛剂或退热剂。对中毒症状严重者或危重患者应同时配合激素治疗。
3.外科治疗
（1）椎旁脓肿引流术 化脓性脊椎炎，经椎旁穿刺抽得有脓液或CT扫描显示有椎旁有脓肿者，应及时行脓肿切开引流，以控制病变发展，减轻全身中毒症状。
（2）椎板切除硬膜外脓肿引流术 急性化脓性脊椎炎，一旦出现脊髓压迫症状，如下肢无力，感觉改变或尿潴留等症状，应紧急行CT扫描检查。如显示为硬膜外有脓肿压迫脊髓时，立即行椎板切除、硬膜外脓肿引流，以防止截瘫加重，或脊髓营养血管栓塞、脊髓软化、坏死等。术后常放管负压引流，或置管行冲洗吸引疗法。待体温正常、症状好转，引流液清净后拔除。
（3）窦道切除及病灶清除术 慢性化脓性脊椎炎，有窦道形成，经久不愈，保守治疗不能治愈，应根据不同病变部位采用不同切口。首先切除窦道及其周围瘢痕，再显露病灶，扩大骨瘘孔，凿除硬化骨，充分显露病变，吸尽脓液，刮除骨腔内死骨、肉芽组织，坏死组织及纤维包膜等。将病灶彻底清除后，反复用生理盐水冲洗和清理病灶。病灶内放置引流管，或置管行闭式冲洗吸引疗法。术后再给以抗生素治疗。
