甲状腺功能亢进性心脏病_Jia Zhuang Xian Gong Neng Kang Jin Xing Xin Zang Bing

一 概述

甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心房纤颤、心肌梗死、心力衰竭、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。对病人生命和健康的影响仅次于甲亢危象，是甲亢病人死亡的重要原因之一。

二 病因

甲状腺功能亢进可引发心脏的异常，称之为甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病）。但不少甲亢病人可同时伴有原来已经存在的心脏病，如动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病以及先天性心脏病等。有作者称感染可以是引起甲亢心脏病的一个诱因。

动物实验业已证明，甲状腺素可以引起鼠的心肌肥厚。在临床观察中，原来有甲亢性心脏病患者，在甲亢经过处理治愈以后，其中60%其心脏病未经特殊治疗也随甲亢的好转而缓解。甲亢心脏病可以是独立存在的，也可以是在原有其他病因所致心脏病的基础之上发生的，此时，甲亢仅仅是使原有心脏病的病情加剧的激发因素。甲状腺激素作用于全身，全身组织绝大多数都有甲状腺激素受体，而心肌细胞表面T₃受体格外多，所以心脏对甲状腺激素特别敏感，过多的甲状腺激素直接刺激心肌细胞，引起心脏做功增多；其次甲状腺激素可以增强儿茶酚胺的作用，通过增心肌细胞膜表面肾上腺能受体数目、亲和力、cAMP活性和细胞内cAMP的代谢，并通过增加心血管肾上腺能受体的数目和兴奋性，增加对儿茶酚胺的敏感性，间接刺激心脏做功增多。

三 临床表现

1.甲亢与心律失常

甲亢时心律失常最常见，包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速等，其中最常见为房颤。据报道，有5%～15%甲亢患者并发房颤。因此，对新近发生的房颤都应行常规的甲状腺功能检查，尤其伴有快速房颤的老年患者。偶见有甲亢并发高度房室传导阻滞，其发生机制可能与甲亢所致的心肌组织学改变有关。

2.甲亢与心脏增大

久而未治的甲亢可引起心房或心室扩大。甲亢心脏增大的原因：

（1）高动力循环状态，T₃、T₄升高引起显著的血流动力学改变，表现为外周组织及心肌耗氧量增多，心脏长期容量负荷过重，致心脏扩大；

（2）T₃升高可直接促进心肌蛋白质的合成和心肌细胞的生长，引起心肌肥大；

（3）甲状腺激素的作用可独立于或相加于儿茶酚胺的作用，增加了内源性儿茶酚胺的敏感性，通过肾上腺能受体介导而致心肌肥大；

（4）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和心钠素（ANP）的作用，甲亢时周围组织的血管扩张，使肾血流减少，有效灌注压下降，从而激活RAAS，导致水钠潴留。

3.甲亢与心衰

年龄大于60岁，病程长者更易发生。心衰的发生与以下因素有关：

（1）甲亢时高动力循环状态使心肌负荷长期过重；

（2）心肌耗氧量增加，能量代谢障碍；

（3）快速型心律失常，尤其是房颤，致心排出量下降；

（4）RAAS激活可导致心肌肥大和血容量的增加。以右心衰为多见，也可发生左心衰。

4.心绞痛和心肌梗死

甲亢性心脏病发生心绞痛较少，多为冠状动脉供血相对不足，以胸前或胸部沉重感多见。

5.甲亢合并二尖瓣脱垂

甲亢患者若胸痛、气短，或极度忧虑等神经精神症状突出，尤其是心前区喀喇音，应高度怀疑二尖瓣膜脱垂的存在。

四 检查

1.甲状腺吸¹³¹I率检查

¹³¹I检查吸碘高峰前移、升高或曲线上升快。

2.甲状腺激素的测定

血清T₃，T₄，FT₃，FT₄等升高，TSH下降。

3.X线检查

肺动脉弓突出，可见心影增大。

4.心电图检查

（1）左室肥大。

（2）ST-T改变：ST-T病理性下降和T波改变（降低、双向、倒置）。

（3）甲亢P波：甲亢病人心电图有P波变化的为26.2%。

（4）P-Q间期改变：甲亢时P-Q间期延长者为1.7%～4.6%。

（5）高T波：重型甲亢高T波仅为14%。

（6）Q-T间期：Q-T间期延长较缩短多见。

五 诊断

甲亢性心脏的诊断标准应包括：

1.确诊为甲亢；

2.甲亢伴有1项或1项以上的心脏异常（包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音）；

3.排除其他原因引起的心脏病；

4.正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征基本消失。

六 鉴别诊断

1.冠心病

对具有诊断冠心病标准的中、老年人，虽无典型或明显的甲亢征象，如有下列情况时，应进一步做有关甲亢方面的检查：

（1）心绞痛、阵发心房纤颤或心肌缺血的心电图改变，尤其是伴快速心率的房颤，经扩冠等药物治疗无明显好转。

（2）长时间丧失劳动力之后发生心衰。

（3）有不可解释的进行性消瘦、腹泻或血脂明显降低者。

（4）有代谢升高与交感神经兴奋的征象。

（5）伴有甲亢的症状，如多汗、焦虑、兴奋、失眠（易被误诊为神经官能症的表现）以及周期性瘫痪或明显肌无力等尤其伴有突眼和/或胫前黏液性水肿的患者。

2.心房纤颤

甲亢性心脏病因心房长期承受过度负担，易于发生心房纤颤，这与高血压病的二尖瓣狭窄发生心房纤颤的机制相似。应加以鉴别。但要注意，有些甲亢房颤患者，经过正规治疗甲状腺功能恢复正常后，房颤仍

不消失，一般甲功正常后3～6个月房颤不能消失者，以后房颤消失的可能性极小。要注意寻找甲亢症的各方面证据，并除外或证实其他引起房颤的心脏病。

3.心力衰竭

甲亢性心脏病出现心衰者以右心衰竭为主，伴发心房纤颤者易发生心力衰竭；在心衰时因心脏扩大，可出现二尖瓣反流与狭窄的杂音，可伴有心尖区舒张期杂音与肺动脉区第二心音增强，这种情况往往被误诊为风湿性心脏病二尖瓣病、三尖瓣反流等。

4.风湿性心脏病

甲亢病人心尖部无震颤，心尖部可闻及收缩期杂音，肺动脉区更为响亮。心尖部杂音不向腋下传导，且很少舒张期杂音，一般也不发生肺部感染、急性肺水肿、细菌性心内膜炎等并发症，对洋地黄反应也不佳，风湿性心脏病人则相反。

虽然大部分甲亢病人很少有舒张期杂音，但少数病人则可能存在舒张期杂音，这时需与二尖瓣狭窄的病人相鉴别。

5.其他

甲亢时代谢旺盛，可有心动过速和低热症状，出现关节酸痛等症状，可被误诊为风湿热；甲亢时机体耗氧量增加，可出现胸闷、气急、呼吸困难等，也可被误诊为肺心病；甲亢时胸骨左缘或心底部收缩期杂音，如同时伴有甲亢性肢端病如杵状指（趾）者，亦可误诊为先天性心脏病；甲亢时易出现心律失常，如室上速、房颤等偶尔可发生预激综合征的心电图表现，而误诊为预激综合征；淡漠型甲亢的临床表现近似甲状腺功能减退，此型甲亢易伴发甲亢性心脏病，也易被误诊为各种心脏病。

七 治疗

1.药物治疗

常用的药物有甲巯咪唑（他巴唑）、丙基硫氧嘧啶一般选用其中的一种。在治疗中根据甲亢的症状，药物剂量应适当调整。当甲亢的症状被控制后，可将有效剂量改为适当的维持量。

2.放射性碘治疗

对甲亢性心脏病，尤其是伴有器质性心脏病的甲亢，主张用放射性碘治疗；对老年病人，当抗甲状腺药物治疗不佳时，可选用¹³¹I治疗；对曾一次或数次行甲状腺切除术，而甲亢复发的病人，放射碘治疗更为合适。而年龄较小，尤以20岁以下的病人，以及孕妇或有甲状腺癌可能者，则不宜放射碘使用。

3.外科手术

一般采用甲状腺次全切除术。凡疑合并甲状腺癌者应施行手术。此外，向胸腔扩展的甲状腺肿（胸骨后甲状腺肿）和有压迫症状者，也应考虑手术治疗。手术前病人应先服用抗甲状腺药物，以改善临床症状。施行手术前还可根据需要给予碘/碘化钾（复方碘溶液）或普萘洛尔等药物。

八 预后

多数甲亢性心脏病在甲亢治愈后心脏病变亦逐渐恢复，不仅心律失常消失、心力衰竭不再发生，且增大的心脏可恢复正常。少数患者由于治疗过晚，病情迁延，致使心脏病变不可逆转而遗留永久性心脏增大、心律失常或房室传导阻滞等，此类患者甲亢虽已控制但预后仍差。个别患者及年龄较大者可因病情严重或治疗不当而死于心力衰竭或心律失常，甚至发生猝死。

九 预防

关键在于对甲亢做出早期诊断，并及时给予适当治疗，对有早期甲亢性心脏病迹象的患者应尽快控制甲亢。预防的关键是控制甲状腺功能在正常水平。