亚临床甲状腺功能亢进_Ya Lin Chuang Jia Zhuang Xian Gong Neng Kang Jin

一 概述

亚临床甲状腺功能亢进简称亚临床甲亢，是指没有临床症状，或症状不确切、不特异，虽然血清FT₃和FT₄在正常范围内，但血清TSH低于参考范围，并除外可能引起血清TSH降低的其他疾病，仅由实验室检查结果而诊断的甲状腺疾病。

二 病因

亚临床甲亢的发病因素与甲亢相似。流行病学资料表明，在碘缺乏区补充碘剂后，发现甲亢发生率上升，考虑这些患者在补充碘剂前，由于碘缺乏可能处在亚临床甲亢，补充碘剂后表现为临床甲亢；如对甲状腺功能低下症病人，进行过于积极的甲状腺激素替代治疗，或对甲状腺癌病人采用TSH抑制治疗时甲状腺激素过量；在功能自主性结节的病人，由于放射性造影剂、胺碘酮或其他含碘药物及海藻等外源性碘负荷的增加也可诱发亚临床甲亢。

三 临床表现

亚临床甲亢通常无症状，但经长期随访，发现亚临床甲亢可造成心肌损害、心律失常，还可影响骨骼代谢，部分病人可能会出现轻微的精神症状和体征。

1.心脏损害

（1）休息时，心脏舒张期灌注受损，活动时左室射血分数增加，活动耐量明显下降。经β肾上腺受体阻滞药治疗后，可有所改善。

（2）心率加速，房性心律失常，如期前收缩。

（3）超声心动图检查可见左心室肥厚。

2.骨骼代谢异常

妇女绝经后的早期，处于骨密度丢失的高危状态，因而无论是亚临床甲亢还是明显甲亢，都将增加绝经后的骨质疏松。在临床甲亢病人，骨吸收的增加可能会引起高钙血症，但更常见的是骨密度的下降，皮质骨比骨小梁受影响更为严重。

亚临床甲亢对绝经前的妇女和男性的骨骼代谢影响，未见有肯定意义的报道。

四 检查

1.血清TSH检测

对于血清TSH水平低的患者，应追踪检查。对TSH水平低于可检测低限水平时，应疑有甲亢。TSH低于正常范围，但仍可检测出的患者，应在3个月后复查。而对于那些检测不出血清TSH，且没有接受过甲状腺激素治疗的患者，需进行进一步检查。

2.血清甲状腺激素测定

应检查血清FT4、FT4(或指数)，TT3或FT3以及甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab，TMAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。如果血清中任何一项游离甲状腺激素水平升高，可以明确诊断为甲亢。如果血中甲状腺激素水平正常，即提示亚临床甲亢，应数月后复查血清TSH，排除暂时性TSH受抑制。如果甲状腺自身抗体为阳性，则提示自身免疫性甲状腺疾病的存在需要进行认真随访。

3.其他

血清TSH受抑制而血清甲状腺激素水平正常时，以下检查可帮助确定是否存在亚临床甲亢及其发病因素。

（1）TSH对促甲状腺激素释放激素(TRH)反应迟钝或缺乏，提示亚临床甲亢。

（2）甲状腺摄¹³¹I率增高、扫描有高功能显影区时，有助甲状腺自主性结节的诊断。

（3）血清甲状腺球蛋白(Tg)测定，如果血清Tg在正常上限或高于正常，则提示存在内源性甲状腺高功能状态，并分泌过量的Tg。如果血清Tg在正常低限，那么内源性的甲状腺高功能状态可能性不大。如果血清Tg受抑制，可以排除甲亢的存在。
根据病情选择做心电图、超声心动、X线检查及骨密度等检查。

五 诊断

1.血清TSH检测

对于血清TSH水平低的病人，应追踪检查。对TSH水平低于0.105mU/L时，应疑有甲亢。TSH低于正常范围，但仍可检测出的病人，应在3个月后复查，连续两次TSH低于正常值才能诊断亚临床甲亢。

2.血清甲状腺激素测定

应检查血清TT₄、FT₄（或指数），TT₃或FT₃以及甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。如果血中甲状腺激素水平正常，同时TSH水平低下，即提示亚临床甲亢，应数月后复查血清TSH，排除暂时性TSH受抑制。如果甲状腺自身抗体为阳性，则提示自身免疫性甲状腺疾病的存在。

3.其他

血清TSH受抑制而血清甲状腺激素水平正常时，以下检查可帮助确定是否存在亚临床甲亢及其发病因素。

（1）TSH对促甲状腺激素释放激素（TRH）反应迟钝或缺乏，提示亚临床甲亢。

（2）核素扫描有高功能显影区时，有助甲状腺功能自主性结节的诊断。

根据病情选择做心电图、超声心动、X线检查及骨密度等检查。

六 鉴别诊断

应与非甲状腺性疾病引起的血清TSH水平降低相鉴别。如妊娠、垂体或下丘脑功能不足等可引起血清TSH水平降低；使用糖皮质激素、多巴胺、阿司匹林等药物也可引起血清TSH水平降低。但这些因素引起的TSH抑制多为暂时表现，而且血清FT₄也大多存在异常。即使FT₄位于正常范围内，也常在较低的浓度。亚临床甲亢的FT₄往往在正常范围。

七 治疗

1.骨质疏松的治疗

对骨质疏松可以用雌激素替代和二膦酸盐治疗。

2.心动过速的治疗

心动过速时可用β受体阻滞剂。

3.TSH抑制的治疗

对于亚临床甲亢的低TSH水平是否需要治疗是有争论的，如果患者存在骨质疏松或心房纤颤时，可进行抗甲状腺药物治疗，应用小剂量的甲巯咪唑（他巴唑）、或丙基硫氧嘧啶，将血清TSH维持在正常水平。两个小规模研究发现，抗甲状腺药物治疗对骨质疏松也有一定益处。

4.对于甲状腺激素替代治疗的甲状腺功能减退

如果出现TSH水平降低，应减少甲状腺素的剂量，4～6周后复查TSH，直至血清TSH水平正常。

一些学者提倡对亚临床甲亢采取积极的治疗，但另一些学者认为，出现明显的甲亢时再进行治疗。