散发性甲状腺肿_San Fa Xing Jia Zhuang Xian Zhong

一 概述

散发性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的一个类型，是以缺碘、致甲状腺肿物质或相关酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大，不伴有明显的甲状腺功能亢进或减退，故又称非毒性甲状腺肿，其特点是散发于非地方性甲状腺肿流行区，且不伴有肿瘤和炎症，病程初期甲状腺多为弥漫性肿大，以后可发展为多结节性肿大。

二 病因

大多数散发性甲状腺肿患者没有明显的病因，部分患者的发病可能与下列因素有关：

1.碘缺乏

儿童阶段曾有轻度碘缺乏，到了成人阶段，即使碘摄入已恢复正常，仍可引起甲状腺病变的继续发展。

2.酶缺陷

甲状腺激素合成过程中某些酶的先天性缺陷或获得性缺陷可引起散发性甲状腺肿，如碘化物运输酶缺陷、过氧化物酶缺陷、去卤化酶缺陷、碘酪氨酸耦联缺陷等。

3.药物

碘化物、氟化物、锂盐、氨基比林、氨鲁米特、磺胺类、保泰松、胺碘酮、磺胺丁脲、丙硫氧嘧啶等药物可引起散发性甲状腺肿。毒性甲状腺肿孕妇服用丙硫氧嘧啶治疗，丙硫氧嘧啶虽不能透过胎盘屏障，但母体血T₄、T₃水平下降，使胎儿血T₄、T₃水平也随之下降，刺激胎儿TSH水平上升，可发生先天性甲状腺肿。

4.吸烟

吸烟可引起散发性甲状腺肿，因为吸入物中含硫氰酸盐，这是一种致甲状腺肿物质，吸烟者血清甲状腺球蛋白水平要高于非吸烟者。

5.遗传因素

目前发现与散发性甲状腺肿发病有关的遗传因素有14q、多结节性甲状腺肿基因-1、3q26、Xp22、甲状腺球蛋白基因等。

6.其他疾病

皮质醇增多症、肢端肥大症及终末期肾脏疾病患者可发生散发性甲状腺肿。

三 临床表现

1.甲状腺肿大或颈部肿块

甲状腺肿大是散发性甲状腺肿特征性的临床表现。甲状腺位于颈前部，易向外生长，有时甲状腺肿可向下发展进入胸骨后，这可能是由于胸廓内负压所致；病程早期为弥漫性甲状腺肿大，查体可见肿大甲状腺表面光滑，质软，随吞咽上下活动，无震颤及血管杂音，青春期、妊娠期、哺乳期患者甲状腺肿大明显加重。随着病程的发展，逐渐出现甲状腺结节性肿大，一般为不对称性、多结节性，多个结节可聚集在一起，表现为颈部肿块。结节大小不等、质地不等、位置不一。甲状腺肿一般无疼痛，如有结节内出血则可出现疼痛。如体检发现甲状腺结节质硬活动度欠佳，应警惕恶变可能。

2.压迫症状

压迫症状是散发性甲状腺肿最重要的临床表现，压迫症状一般在病程的晚期出现，但胸骨后甲状腺肿早期即可出现压迫症状。

（1）压迫气管  受压较重可引起喘鸣、呼吸困难、咳嗽，开始在活动时出现，以后发展到静息时也出现。胸骨后甲状腺肿引起的喘鸣和呼吸困难常在夜间发生，可随体位改变而发生（如患者上肢上举），当病人已有气道狭窄时结节囊内出血或发生支气管炎可使呼吸困难症状急剧加重。

（2）压迫食管  食管位置较靠后，一般不易受压，如甲状腺肿向后生长，可压迫食管，引起吞咽困难。

（3）压迫喉返神经  单侧喉返神经受压可引起声带麻痹、声音嘶哑，双侧喉返神经受压还可引起呼吸困难。喉返神经受压症状可为一过性，也可为永久性。出现喉返神经受压症状，要高度警惕恶变可能。

（4）压迫血管  巨大甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿可压迫颈静脉、锁骨下静脉甚至上腔静脉，引起面部水肿，颈部和上胸部浅静脉扩张。

（5）压迫膈神经  胸骨后甲状腺肿可压迫膈神经，引起呃逆，膈膨升。膈神经受压较少见。

（6）压迫颈交感神经链  胸骨后甲状腺肿可压迫颈交感神经链，引起Horners综合征。颈交感神经链受压较少见。

四 检查

其目的是判断甲状腺的功能状态，因为甲状腺肿可伴有临床或亚临床甲状腺功能减退，也可伴临床或亚临床甲状腺功能亢进。

1.血清TSH、T₃、T₄检测

散发性甲状腺肿患者一般血清TSH、T₃、T₄水平正常。晚期自主功能形成时，血清TSH水平下降，FT₄水平升高，或FT₄水平正常而FT₃水平升高。

2.¹³¹I摄取率

¹³¹I摄取率正常或升高。

3.血清TPOAb、TgAb检测

一般为阴性，少数可为阳性，提示其发病可能与自身免疫反应有关，另外，可提示其将来发生甲状腺功能减退的可能性较大。

4.细针穿刺细胞学检查

散发性甲状腺肿患者不需要常规行细针穿刺细胞学检查，但对于B超显示为低回声的实质性结节、钙化结节直径≥3厘米的结节、质地较硬结节或生长迅速的结节应行细针穿刺细胞学检查，细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节的较有效的方法。

5.颈部X线检查

对病程较长，甲状腺肿大明显或有呼吸道梗阻症状或胸骨后甲状腺肿的患者应摄气管X线片，并在闭住声门，分别在用力呼气和吸气动作时摄片，以了解有无气管移位、气管软化，并可判断胸骨后甲状腺肿的位置及大小。

6.颈部B超检查

颈部B超是诊断甲状腺肿可靠的方法。B超能检测出2～4毫米的小结节，因此B超能发现体检触不到的结节。通常体检发现成人甲状腺结节的发生率为4%～7%，而B超检查发现成人近70%有甲状腺结节，其中许多结节直径≤1厘米。彩色多普勒检查时，可发现较正常甲状腺血流信号无明显增加，呈散在的少许血流信号。

7.核素显像

核素显像可以评价甲状腺形态及甲状腺结节的功能。弥漫性甲状腺肿可见甲状腺体积增大放射性分布均匀，结节性甲状腺肿可见温结节或冷结节。

8.颈部CT和MRI检查

颈部CT或MRI并不能提供比B超更多的信息且价格较高，但对于胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。

9.肺功能检测

巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿应行肺功能检测以对气道受压情况做出功能性评价。

五 诊断

检测血清T₃、T₄水平虽可评估甲状腺功能，但甲状腺功能正常的老年人血清T₃水平可下降。血清TSH水平是反映甲状腺功能的最好指标，亚临床甲状腺功能亢进基础血清TSH水平下降，TSH对TRH的反应下降。

非地方性甲状腺肿流行区域的居民，甲状腺弥漫性肿大或结节性肿大，在排除甲状腺功能亢进、桥本甲状腺肿、甲状腺癌等疾病后可诊断为散发性甲状腺肿。

六 鉴别诊断

1.桥本甲状腺肿（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）

表现为甲状腺双侧或单侧弥漫性小结节状或巨块状肿块，质地较硬，TPOAb、TgAb皆为阳性，有助于与散发性甲状腺肿鉴别，细针穿刺细胞学检查可确诊。

2.Riedel甲状腺炎（慢性纤维性甲状腺炎）

表现为甲状腺无痛性肿块，质地坚硬，固定，细针穿刺细胞学检查意义不大，需手术活检确诊。

3.甲状腺瘤

表现为甲状腺单发性质韧肿块，与散发性甲状腺肿的单发结节难以鉴别，细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。

4.甲状腺癌

表现为甲状腺单发性肿块，质硬，髓样癌伴有血清降钙素水平升高，病理学检查确诊。

七 治疗

对于多数散发性甲状腺肿病人，不论是弥漫性还是结节性，可以不需任何特殊治疗。

1.治疗指征

下列情况需要治疗：①有局部症状，从颈部不适到严重压迫症状；②影响美观；③甲状腺肿进展较快；④胸骨后甲状腺肿；⑤结节性甲状腺肿不能排除恶变者；⑥伴甲状腺功能异常者（包括临床及亚临床甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退）。

2.治疗原则

散发性甲状腺肿病人临床表现轻重不一，差异较大，因此，治疗方案应个体化，具体的治疗方法有TSH抑制治疗、放射性碘治疗及手术治疗等。采用何种治疗方法，原则上应根据患者的病情决定。

3.密切临床随访

许多散发性甲状腺肿病人甲状腺肿生长缓慢，局部无症状，甲状腺功能正常，可不予特殊治疗，临床密切随访，定期体检、B超检查，观察甲状腺肿生长情况，结节生长情况，必要时应做细针穿刺细胞学检查。另外，要定期检测血清TSH水平，以及早发现亚临床甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。如有明显的致甲状腺肿因素存在，应予去除。

4.TSH抑制治疗

部分散发性甲状腺肿的发病机制与TSH的刺激有关，用外源性甲状腺激素可以抑制内源性TSH的分泌，从而防治甲状腺肿的生长。

5.手术治疗

手术治疗可以迅速解除局部压迫症状，因此，手术治疗散发性甲状腺肿具有不可替代的优势。

6.穿刺抽吸、注射无水酒精

对于囊性结节可行穿刺抽吸或注射无水酒精，也能起到使结节退缩的疗效。