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妊娠合并甲状腺功能减退_Ren Shen He Bing Jia Zhuang Xian Gong Neng Jian Tui

概述

甲状腺功能减退(简称甲减),妇女常出现无排卵月经、不孕,以往认为合并妊娠较少见,但近年来对该病的认识不断提高,尤其是提倡在妊娠早期的妇女、不孕和/或流产的女性中筛查甲功,妊娠合并甲减者越来越常见。妊娠合并甲减最常见原因的是慢性淋巴细胞性甲状腺炎,由于机体产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润,导致甲状腺肿大,甲状腺功能减低。


病因

1.原发性甲状腺功能减退:最常见,由于甲状腺本身病变所导致的甲状腺功能减退,包括破坏性损害,如甲亢同位素治疗后、甲状腺手术后、慢性淋巴细胞性甲状腺炎;甲状腺激素合成障碍,如缺碘性地方性甲状腺肿、碘过多等;先天性,如先天性甲状腺发育不良、异位甲状腺等。

2.下丘脑或垂体病变引起的继发性甲减:如垂体或下丘脑肿瘤、垂体手术或放射治疗后等。

3.甲状腺激素不敏感综合征。


临床表现

1.症状

妊娠合并甲减的症状,最常见的有怕冷、疲乏、软弱、无力、嗜睡、神情淡漠、情绪抑郁、反应缓慢,还可出现脱发、皮肤干燥、出汗少,虽食欲差但体重仍有增加。肌肉强直疼痛,可能出现手指和手有疼痛与烧灼感,或麻刺样异常感觉,心搏缓慢而弱,心音降低,少数有心悸、气促,声音低沉或嘶哑,深腱反射迟缓期延长。胎儿宫内发育迟缓。也有少数患者无明显的临床症状。

2.体征

行动、言语迟钝,皮肤苍白、干燥、无弹性,晚期皮肤呈非凹陷性水肿,毛发稀少干枯,无光泽。甲状腺呈弥漫性或结节状肿大。跟腱反射减弱。心动过缓,心音低弱。


检查

1.血清促甲状腺激素(TSH)检查

是诊断原发性甲减最好的指标。在原发性甲减的初级阶段即可依赖TSH水平明确诊断。TSH高于妊娠期参考值上限。可参考以下标准:妊娠早期0.1~2.5mlU/L,妊娠中期0.2~3.0mIU/L,妊娠晚期0.3~3.0mlU/L。

2.血清FT4检查

血清FT4值低于妊娠期参考值下限。

3.血常规检查

甲减患者常有贫血(30%~40%)。由于红细胞生成率下降,故多为正细胞性贫血;也有因维生素B12或叶酸缺乏而出现巨幼红细胞性贫血;如出现小细胞性贫血则多为同时存在缺铁所致。白细胞及血小板计数基本正常,但偶有因血小板功能异常而易发生出血。

4.其他生化检查

常发现血脂及肌酐、磷酸激酶浓度升高。肝功能检查亦可有轻度异常。总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酸肌酶升高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎者球蛋白抗体(TgAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)明显升高。


诊断

建议对所有妊娠妇女常规筛查甲状腺功能,妊娠期临床甲减的诊断标准是:TSH>2.5mIU/L(或妊娠期特异的参考范围),且FT4下降;或TSH≥10mIU/L,无论FT4水平如何。妊娠期亚临床甲减是指孕妇血清TSH水平高于妊娠期特异的参考值上限,小于10mIU/L,而FT4水平在妊娠期特异的参考值范围内。


治疗

推荐口服左甲状腺素片(L-T4)。强烈建议不使用其他甲状腺制剂如三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine,T3)或干甲状腺片。对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女,推荐给予L-T4治疗。所有的妊娠期临床甲减患者,一经诊断,立即治疗。

临床研究已证实,妊娠4~6周时T4(或外源L-T4)需要量即开始增加,之后逐渐增加至妊娠16~20周,维持平台期直到分娩。建议接受L-T4治疗的甲减患者一旦确定妊娠,L-T4剂量需增加25%~30%,并按需随时调整剂量,目标是整个妊娠期将TSH维持在妊娠期特异参考值的正常范围内。治疗期间,每4周检测一次甲状腺功能。为维持妊娠期正常的TSH水平,治疗所需的L-T。剂量存在较大个体变异,有些患者只需要增加10%~20%的剂量,而另一些患者则可能需要增加80%。母亲甲减的病因、妊娠前TSH水平等都会影响个体需要量,临床医生在患者妊娠后需评价这些因素。

建议所有计划妊娠的甲减女性妊娠前将甲状腺功能控制在理想状态,TSH应<2.5 mIU/L,以减少妊娠早期TSH升高的风险。妊娠期新诊断的临床甲减患者需立即开始L-T4治疗,及时调整剂量,尽快使甲状腺功能达标。产后L-T4剂量应降至妊娠前水平,产后6周重新评价甲状腺功能。

血清TSH治疗目标是:妊娠早期0.1~2.5mIU/L,妊娠中期0.2~3.0mIU/L,妊娠晚期0.3~3.0mIU/L。