妊娠合并甲状腺功能亢进_Ren Shen He Bing Jia Zhuang Xian Gong Neng Kang Jin

一 概述

甲亢是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺素分泌过多所致。妊娠期甲亢多是Graves病（原发性甲状腺功能亢进症），主要由自身免疫亢进引起，特征有弥散性甲状腺肿和突眼。

中、重度甲亢及症状未控制者的流产率、妊娠期高血压病发生率、早产率、小样儿发生率及围生儿死亡率增高。甲状腺刺激抗体（TSAb），或甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）可从母体转移到胎儿，导致胎儿和新生儿甲亢。个别孕妇因分娩、产后出血、感染可诱发甲亢危象。

二 病因

由于甲状旁腺腺瘤、腺体增生及癌肿自律性分泌导致甲状旁腺激素分泌过多而发生一系列钙磷代谢的紊乱。甲状旁腺功能亢进的真正病因并不清楚，某些病例有遗传倾向。原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生，其中肿瘤约占85%）引起的甲状旁腺素（PTH）合成与分泌过多，通过对骨与肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。继发性甲状旁腺功能亢进是由于各种原因所致的高钙血症刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的PTH，常见于肾功能不全、骨软化病。少数患者腺体受到持久的刺激，部分增生组织转化为腺瘤，自主性分泌过多的PTH，称为三发性甲状旁腺功能亢进症。

三 临床表现

有心悸、心动过速、多汗、性情急躁、食欲亢进、疲乏等。检查可见突眼、甲状腺增大，局部闻及收缩期杂音，跟腱反射亢进，手指震颤等，体重不增加或减轻，心率快，收缩压升高，脉压增宽等。甲状腺危象孕产妇死亡率较高。表现为高热39℃以上、脉搏>140次/分钟、房颤或房扑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻、大量失水虚脱、休克甚至昏迷，有时伴有心衰、黄疸、血白细胞计数升高。

四 检查

建议采用孕期特异的甲状腺功能正常值，不同实验室最好建立自己的正常值范围。值得注意的是妊娠期间由于甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增加，总T₄和总T₃的正常值范围在妊娠第二期开始为未妊娠妇女的1.5倍。

五 诊断

以既往病史、症状及检查结果为诊断本病的有力线索。确诊有赖于实验室检查：血总钙升高，游离钙升高，血磷降低，PTH明显升高，但轻症血钙可呈正常高值。甲状腺区B超有助于诊断。

六 鉴别诊断

主要与妊娠一过性甲状腺毒症进行鉴别诊断。

七 治疗

通过细心监护、治疗可使母亲及胎儿、新生儿的发病率及死亡率降低到最小程度。

1.孕前处理

因甲亢对胎儿有不良影响，应待病情稳定停药后1～3年怀孕，用药（抗甲状腺药物或核素碘）期间，不宜怀孕，应采取避孕措施。

2.孕期处理

（1）甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长发育，积极控制妊娠期高血压病。

（2）药物治疗方面，因抗甲状腺药物易通过胎盘，造成胎甲低或甲状腺肿，故用药应慎重。轻度一般可不用抗甲状腺药物治疗；病情重者应继续用药。在妊娠中、晚期剂量不宜过大，一般以维持母血中T₃、T₄水平不超过正常上限为度。妊娠第一期丙基硫氧嘧啶（PTU）为首选药，妊娠第二三期可考虑改为甲巯咪唑（MMZ）。剂量为能控制甲亢生化指标的最小剂量，甲亢控制后可逐渐减量。普萘洛尔（心得安）为β受体阻滞剂，能缓解由于过多的甲状腺素引起的全身症状。此药作用快，效果好，适用于甲亢危象和紧急甲状腺手术的快速准备。长期应用可使子宫肌张力增高，致胎盘发育不良，胎儿生长迟缓，甚至促使急性心衰，在全身麻醉下引起严重低血压。对于不能坚持药物治疗或药物治疗有毒性反应的患者可考虑手术治疗。

3.产科处理

患者宜在预产期前两周入院，复查甲状腺功能。甲亢不是剖宫产的指征，一般可经阴道分娩。注意宫缩过强，软产道损伤及产后继发宫缩乏力致产后出血。

4.产褥期处理

产后甲亢有复发倾向，需密切监测甲状腺功能。抗甲状腺药物可通过乳汁影响婴儿的甲状腺功能，应结合产妇病情及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。丙基硫氧嘧啶（PTU）在乳汁中浓度较小，仅为血浓度的10%，必要时可考虑使用。

5.甲亢危象的处理

妊娠期甲亢未控制又停止了治疗，则在产科手术、产后出血和产褥感染时可诱发甲亢危象。应立即支持疗法及对症处理：①大剂量抗甲状腺药物；②口服复方碘溶液；③普萘洛尔（心得安）；④利血平；⑤氢化可的松；⑥广谱抗生素，预防控制感染；⑦其他：物理降温、吸氧、镇静解热剂。纠正水和电解质紊乱及心力衰竭。