肾动脉血管成形术及支架植入术_Shen Dong Mai Xue Guan Cheng Xing Shu Ji Zhi Jia Zhi Ru Shu

一 概述

肾动脉狭窄的主要病因是肾动脉粥样硬化性狭窄（ARAS），多发性大动脉炎（TA）及纤维肌发育不良（FMD）。FMD多发于年龄小于50岁的女性，病变主要侵犯肾动脉中段或近肾门处血管或其他较大分支血管。TA主要累及肾动脉开口，而ARAS在伴有其他动脉粥样硬化表现的中老年患者中高发，典型表现为肾动脉开口及近段血管的狭窄。

肾动脉血管成形术（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）是经股\肱\桡动脉穿刺，使用球囊加压扩张的方法解除肾动脉狭窄，改善和恢复正常的肾血流灌注，达到治疗肾血管性高血压的目的，是一种有效的治疗方法。

二 术前准备

高血压患者在术前或术中可应用口服或静脉降压药物，防止血管成形术中心脑血管意外或血管破裂的发生。针对PTRA术中可能发生血管痉挛、造影剂过敏等情况，应常规准备肾上腺素、地塞米松、氧气等应急措施。

三 适应证

目前PTRA治疗肾动脉狭窄的循证医学证据尚不足，但专家共识认为以下病人可从中获益：难控性高血压（包括一种利尿剂在内的至少三种降压药联合治疗）；急进性高血压；恶性高血压；重度肾动脉狭窄、狭窄两端压力差>10mmHg；反复发作的突发“肺水肿”伴双侧或单侧肾动脉狭窄；不能解释的肾功能恶化伴有双侧或单侧肾动脉狭窄。

四 禁忌证

没有绝对禁忌证，以下情况应谨慎：

1.大动脉炎活动期。

2.肾动脉极度狭窄，且患肾已基本丧失功能。

3.在6个月内，肾功能基本稳定，无明显恶化或难控性高血压。

4.有全身或局部感染，无合适入路。

五 手术步骤

1.通常采用股动脉入路行肾动脉狭窄介入治疗，对于主髂动脉病变无法通过介入器材或肾动脉开口朝下者，可选用上肢动脉入路（肱动脉或桡动脉）。

2.给予肝素化（80～100U/Kg）后，首先应用高压注射器行腹主动脉造影，整体了解腹主动脉及双侧肾动脉形态，超选肾动脉可应用JR\SIM\Cobra等导管，介入器材导入可选用导引导管、长鞘或可调弯鞘。

3.对于开口病变\不稳定斑块病人，行肾动脉超选时可应用no-touch技术，有条件者在球囊扩张中可应用远端保护装置。

4.球囊扩张后无夹层形成、残余狭窄<30%者可随访，否则需行支架植入，肾动脉多选用球囊扩张式支架，以确定支架释放的准确性，支架应全面覆盖病变且突出主动脉内3～5mm为宜。

六 并发症

肾动脉支架术的并发症有动脉破裂出血、肾动脉栓塞、胆固醇栓塞、急性肾衰竭和再狭窄等。

七 术后护理

1.监测血压（24～48小时）

（1）术后应动态监测血压，必要时可应用血管活性药物调控。

（2）术后口服降压药物需根据血压监测调整。

2.定期监测肾功能，对于术前存在肾功能不全者，术后应用水化治疗。

八 注意事项

1.对于斑块不稳定或怀疑存在血栓者，可应用远端保护装置预防栓塞事件发生。

2.当发生血管破裂时，应立即应用球囊进行封堵，破口位于肾动脉近中段者可选用覆膜支架治疗，破口大或封堵失败时需紧急开腹探查止血，肾周血肿可动态观察。