急性链球菌性皮肤坏死_Ji Xing Lian Qiu Jun Xing Pi Fu Huai Si
一 概述
急性链球菌性皮肤坏死是由β-溶血性链球菌感染所致，以皮肤片状坏死为主要特征的一种急性化脓性疾病。β-溶血性链球菌具有极强的致病性，其在培养基中能产生溶血素，使菌落周围出现宽而透明的溶血环，侵袭人体时可迅速破坏局部组织，向四周扩散，进入血液则可导致溶血反应。本病好发于四肢有创伤者，也有人无明显的外伤史，初起以局部皮肤的红、热、痛为主要表现，极似丹毒。
二 病因
急性链球菌性皮肤坏死是β-溶血性链球菌侵袭皮肤组织所致的局部感染。β-溶血性链球菌侵及皮肤后释放透明质酸酶，使皮肤细胞间质溶解，细菌在皮肤组织内迅速繁殖扩散。皮肤小血管因感染而遭受破坏，红细胞渗出和小血栓的形成进一步加重了皮肤细胞的损伤，导致皮肤组织发生水疱、浆液渗出和大片坏死。皮肤附属器及分布的感觉神经末梢，也可受累损伤。
三 临床表现
1.畏寒、发热
感染初起时患者即感畏寒、发热、脉细速和疲倦乏力等全身症状。
2.红肿、疼痛或感觉障碍
感染局部皮肤红肿，化脓灶与周围正常组织界限不清，局部感觉疼痛。若皮肤内的感觉神经被破坏，也可表现为皮肤感觉障碍。
3.水疱、溃疡、皮下组织肿胀
感染2～4天后皮肤局部形成水疱，内含血性浆液和细菌，无恶臭脓液。水疱逐渐坏死、干涸，外观酷似烧伤的焦痂。感染不累及肌肉和骨骼等深部组织。坏死的皮肤在2～3周后脱落，形成溃疡。因细菌扩散因子的作用，感染在坏死的皮下迅速蔓延致筋膜间压力迅速增高，皮下组织肿胀，疼痛加剧。
四 检查
1.外周血象
（1）白细胞计数升高，绝对值常＞10×109/L。
（2）白细胞分类计数升高，常伴有中性粒细胞升高。
2.细菌学鉴定
（1）涂片镜检 取病灶分泌物涂片，经革兰染色后镜检，符合链球菌的形态特点。
（2）分泌物培养 取病灶分泌物接种于血平板上，分别做需氧及厌氧培养，有助于鉴别是β-型溶血性链球菌或肺炎链球菌。
（3）血液细菌培养 用硫酸镁肉汤培养基培养病灶分泌物，菌落呈沉淀式生长，且有自下而上的溶血现象。
3.糖类分解试验
能分解蕈糖者，对明确人类溶血性链球菌有意义。
4.菌种鉴定试验
（1）马尿酸钠水解试验 有色三苯甲酸铁沉淀生成者为β-溶血性链球菌。
（2）牛乳美蓝试验 美蓝还原为美白者为粪链球菌和乳链球菌。
5.B型超声
有助于了解皮下组织受累范围，帮助鉴别梭菌性肌坏死。
五 诊断
根据临床典型症状及相关检查可确诊。
六 鉴别诊断
1.蜂窝织炎
有明确的外伤史，或其他部位的皮肤感染史。感染发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织，较少形成水疱和坏死性焦痂，脓液有恶臭。
2.丹毒
是β-溶血性链球菌侵及淋巴管所致的感染，局部皮肤有玫瑰色斑，较少化脓，与正常组织界线较清楚，伴近侧的淋巴结肿大。
3.梭菌性肌坏死
有深部组织损伤的病史，致病菌为厌氧产气荚膜杆菌，故肿胀的皮下组织含有大量气体，脓液有恶臭。
七 并发症
1.败血症
β-溶血性链球菌具有透明质酸酶、链激酶和溶血素等多种毒素，吸收入血后可致全身严重的中毒症状，是致死的主要原因。
2.血管内溶血和肾小管坏死
β-溶血性链球菌有两种溶血素：①SIO，是含-SH基的蛋白质，能溶解红细胞，破坏白细胞和血小板；②SLS为小分子糖肽，可致肾小管坏死。
八 治疗
1. 一般治疗
（1）支持疗法 卧床休息，提高患者身体素质；加强营养，给予易消化、富含营养的食物；全身症状明显者对症治疗。
（2）抬高患肢并制动 防止感染的进一步扩散。
2.大剂量抗生素
手术实施前即应给予大剂量有效抗生素，首选青霉素类如青霉素G、氨苄西林。磺胺甲恶唑与甲基苄啶联合使用对链球菌有良效。青霉素过敏者，可选用红霉素、万古霉素或头孢类抗生素。
3.切开引流
早期即需手术，将皮肤潜行病变部分及皮下完全切开，清除坏死组织，必要时作筋膜切开减压。伤口充分暴露，以大量抗生素溶液冲洗，每日更换敷料。有时需多次手术才能将坏死组织彻底清除。皮肤缺损部分待创面清洁后可行植皮术。
九 预后
因β-溶血性链球菌致病性较强，病情发展迅速，全身中毒症状重，若处理不及时死亡率较高。
