造口旁疝修补术_Zao Kou Pang Shan Xiu Bu Shu

一 概述

造口旁疝属于一种比较特殊的切口疝，由于修补后必须保留造口，因此不能完全关闭腹壁的缺损，加之造口肠管有很强的蠕动作用，因此造口旁疝修补术是最容易失败的疝修补术。

手术治疗按照造口是否移位可分为造口旁疝原位修补和造口移位后修补原有缺损两种类型，后者对原有缺损完全覆盖，复发率低，但需要附加游离腹腔内肠管等操作，另选位置重做的造口仍有今后再出现造口旁疝的可能，因此临床上还是以原位修补为主。目前的手术多采用补片进行加强修补。根据补片放置位置的不同，又可分为筋膜外修补（Onlay）、腹直肌后鞘腹膜前补片修补、腹腔内补片修补。前两者采用开放手术，腹腔内补片修补可以通过开放、腹腔镜或者杂交的方式进行；根据放置后补片与造口肠管之间的关系又可分为Keyhole和Sugarbaker两种术式。

二 麻醉方式及术前准备

1.麻醉方式

全身麻醉。

2.术前准备

（1）术前应做体格检查和必要的各项辅助检查，高龄患者应特别注意心肺肝肾等重要脏器功能；

（2）术前戒烟；

（3）手术前一日或当日完成手术区皮肤准备；

（4）服用阿司匹林患者应在内科医生指导下停药或调整用药方案；

（5）疝内容物脱出较多的患者应术前绑腹带一月左右；

（6）有上呼吸道感染，慢性咳嗽、慢性便秘或存在其他使腹内压持续升高的情况时，应待其得到控制或改善后再手术。

（7）肠道准备：术前1～2天口服抗生素，术前1天改为流质饮食，口服导泄药物；必要时术前清洁灌肠。

三 适应证

1.造口旁疝疝块较大者；

2.疝脱出物回纳困难，有发生急性绞窄性肠梗阻危险的；

3.造口处肠袢脱垂，引起造口不完全或完全梗阻或功能不良者；

4.严重影响患者的美观和生活质量，严重影响造口护理的。

四 禁忌证

1.晚期肿瘤患者包括姑息性手术以后和发生腹腔或远处转移的患者；

2.合并严重内科并发症，一般情况差，不能耐受手术者。

五 手术步骤

1.开放造口旁疝修补术手术大体步骤

（1）Onlay补片修补：沿造口边缘切口，游离造口肠管和疝囊内的其他疝出肠管，多余肠管放入腹腔，不可吸收线缝合缩小缺损，仅容造口肠管通过。补片中央剪一小孔让造口肠管，固定补片，重新将造口端与皮肤缝合。

（2）腹直肌后鞘腹膜前补片修补：正中切口常规进腹后，分离粘连回纳疝内容物。在腹直肌后鞘腹膜前游离间隙，范围要足够大能够超过缺损边缘3～5cm，缝合腹直肌后鞘及腹膜后在腹直肌后方置入补片，关闭造口旁缺损，最后关闭切口。此种手术仅适用于经过腹直肌的造口旁疝。

（3）腹腔内修补：一般采用经正中切口，分离粘连回纳疝内容物，关闭造口旁疝缺损后腹腔内置入补片，将补片剪一开口，孔洞容造口肠管通过（Keyhole）、或将补片覆盖造口肠管使造口肠管紧贴侧腹壁（Sugarbaker），缝合或者钉枪固定补片，关闭切口。 

2.腹腔镜造口旁疝修补术手术大体步骤

建立气腹，通常在右侧腹壁建立穿刺孔，分离粘连回纳疝内容物，一种方式是完全在腹腔镜下完成：先关闭造口旁疝缺损，然后置入补片，将补片剪一开口，孔洞容造口肠管通过（Keyhole）、或将补片覆盖造口肠管使造口肠管紧贴侧腹壁（Sugarbaker）。另一种方式是杂交方式，由上海华山医院姚琪远教授率先开展，建立穿刺孔分离粘连后，沿造口边缘切口通过造口位置游离造口，Keyhole法多用带套筒的专用补片围绕造口肠管后将补片置于腹腔，开放状态下关闭造口旁缺损，然后再回到腹腔镜下固定补片；Sugarbaker法是在关闭缺损后将补片覆盖造口肠管使造口肠管紧贴侧腹壁，然后固定补片；两种方法均在腹腔镜下固定补片完成后切除多余造口肠管，最后重新将造口残端与皮肤缝合。

六 术后护理

1.体位与活动：术后平卧位，全麻清醒后可采取低斜坡卧位，术后活动的时间视手术范围的大小决定。持续使用腹带保护腹壁，缓解张力减轻疼痛，以利于愈合；

2.修补创面和穿刺孔有显著疼痛的可以要求医生使用止痛药物；

3术后注意观察引流情况，待引流减少至连续2～3天30ml以下再予以拔除；

4.饮食：术后需禁食至胃肠功能恢复，肛门排气后可饮水进食流食，以后逐步增加并过渡到半流质乃至普食。进食易消化、高热量、高蛋白、高维生素饮食，注意多饮水，以保持大便通畅；

5.进行正确咳痰和深呼吸，可进行超声雾化吸入协助排痰，促进肺功能的恢复，防止肺不张、肺部感染等并发症。术后允许情况下尽早下床活动，可促进心肺功能以及肠蠕动的恢复。

七 注意事项

1.出院后3个月内不参加体力劳动或过量活动，如提重物、抬重物、骑车及持久站立行走等，并持续使用腹带3～6个月；

2.保持大小便通畅，避免受凉感冒，防止咳嗽、打喷嚏致腹压升高导致的复发。