吞咽障碍_Tun Yan Zhang Ai

一 概述

吞咽障碍（deglutition disorders）指由多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管引发吸入性肺炎，严重者可危及生命。应查找引起吞咽困难的原发疾病，针对病因治疗。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。

二 病因及常见疾病

1.口咽部疾病，如口炎、咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。

2.食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。

3.神经肌肉病，如各种原因引起的球麻痹、重症肌无力、多发性肌炎等。

4.精神性疾病，如癔病等。

三 鉴别诊断

1.食管癌

食管癌典型的临床症状是进行性吞咽困难，但吞咽困难在早期阶段不会出现，早期阶段主要症状是：①大口进硬食时有轻微的梗死感；②吞咽时食管内疼痛：③吞咽时胸骨后闷胀隐痛；④吞咽后食管内异物感。如果病变发展为中期，绝大部分患者出现进行性吞咽困难，同时可能伴有呕吐、胸背疼痛、体重减轻。病变发展至晚期，多数患者出现肿瘤并发症和压迫症状，压迫气管引起咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状，侵犯喉返神经发生声音嘶哑，侵犯膈神经而致膈肌麻痹。远处转移时出现相应转移部位的症状，最后出现恶病质。食管癌的诊断主要根据临床症状、X线检查和内镜检查。患者出现进食不顺，偶有梗死感，应进行X线检查。X线钡剂可发现食管黏膜中断破坏、腔内充盈缺损或狭窄、管壁僵硬、蠕动消失、钡剂通过障碍等食管癌等表现。对于早期食管癌患者应进行食管镜检查，以明确诊断，特别是镜下取得细胞和病理活检标本进行细胞学和组织学诊断。对于镜检阴性而临床上仍可疑时应于4～5周内复查。

2.贲门癌

贲门癌是原发于或主要占据食管胃黏膜交界线以下2cm范围内的癌，主要类型是腺癌。其临床症状、诊断方法和外科治疗原则基本和食管癌相似，只是其进行性吞咽困难出现更晚，疼痛和不适感部位表现在心窝或剑突下。

3.食管炎

食管炎的典型症状有胸骨后疼痛、吞咽困难，有些患者也可出现呕血。食管炎可分非特异性食管炎和反流性食管炎。非特异性食管炎虽有吞咽困难，但食物咽下不受限制，病史多数较长，无明显进行性加重。反流性食管炎是指胃肠道内容物逆流入食管，引起消化性炎症或溃疡，因此也称为消化性食管炎或消化性溃疡。造成反流的病因多见于以下几种：①食管裂孔疝；②原发性食管下括约肌关闭不全；③先天性食管畸形（发育不全或先天过短）；④外科手术（如迷走神经切断术和胃大部切除术）；⑤幽门梗阻；⑥妊娠；⑦其他疾病（如脑部疾病、硬皮症、念珠菌病、食管静脉曲张等）。其病变大多位于食管下段，早期食管黏膜充血水肿与痉挛，进一步形成溃疡，晚期发生癌性狭窄和缩短。

4.食管裂孔疝

食管裂孔疝是胃的一部分经膈肌的食管裂孔突入胸腔，一般分为三型：①食管房疝；②滑脱疝；③混合疝。尤其是孕妇的裂孔疝发病率较一般人高，肥胖型人、腹内肿瘤、腹部受压、长期咳嗽和便秘均易患食管裂孔疝。常见的临床症状是疼痛、打嗝、嗳气、烧心和反胃，当并发反流性食管炎和食管狭窄时，出现吞咽疼痛、吞咽困难、出血等。X线检查是诊断裂孔疝的主要方法，钡剂造影可见膈上有胃泡，并有典型胃黏膜象，可以诊断为裂孔疝。食管镜检查有助于进一步明确诊断，以及并发症的诊断。

5.食管憩室

食管憩室系食管壁局限的离心性外突，可单发或多发于食管的任何部位，但最好发部位是咽与食管的连接部、食管中段及气管分叉处。咽食管憩室（Zenket-憩室）一般男性多于女性，发病年龄多在50岁以上。其病因多数学者认为是由于解剖上的薄弱点或吞咽肌群出现活动失调造成管腔内压增加所致。憩室初期多无症状，或有咽喉异物感及瞬间食物停滞感，口涎增多。随着憩室扩展，内容物不易排空，主要表现为缓慢的进行性下咽困难、打嗝、反胃出未经消化的食物及黏液，并与体位改变有一定的关系。饮水时有些患者可出现含漱声响（Boycc征）。憩室发展为巨大型时可压迫气管，引起呼吸困难。X线钡剂检查是诊断食管憩室的主要方法，典型的X线表现为充钡后呈半球形，表面光滑，下缘更为清楚。较大的憩室常呈下垂状，压迫食管向一侧移位，致使管腔狭窄。有0.5%～1.0%的憩室发生恶性变。食管憩室常因食物潴留和刺激继发炎症与溃疡，甚至发生出血或穿孔。

6.贲门痉挛（贲门失弛缓症）

贲门痉挛是指在吞咽动作时食管体部缺少蠕动、贲门括约肌弛缓不良，而致继发性食管扩张的一种疾病。多见于20～50岁的中青年。贲门痉挛的主要症状是吞咽困难、呕吐或反流、胸骨后闷胀或上腹痛等。根据病程的长短及病变发展的不同阶段，其所产生的症状以及轻重程度也不相同。吞咽困难在疾病早期阶段呈间歇性或一过性发作，不经任何治疗也能缓解，随着病程增长由间歇性变为持久性发作，且常因暴饮暴食或吃过冷过热饮食发作。发作期吞咽流食也很困难，但在症状缓解期吃干硬食也顺利，因此长期发作的患者也能维持必需的营养。吞咽困难症状多与患者的精神因素有关，特别是女性患者，当精神紧张或生气吵架以及受到外界刺激时发作，有些患者吞咽困难，饮水不能下咽，相反吞咽成形的食物较容易，这种表现对诊断有一定意义。X线钡剂食管造影特征是，食管有不同程度的扩张，而贲门部受阻。或通过细线样钡剂显示出类似鸟嘴状、鼠尾状、萝卜根或漏斗状的阴影。食管镜检查无特殊征象，对于排除食管贲门其他疾病有意义。

7.弥漫性食管痉挛

弥漫性食管痉挛（又称非括约肌性食管痉挛）是一种原因不明的原发性食管神经肌肉功能紊乱疾病，多见于中老年人，尤其是神经质的女性，我国较少见。病变范围常累及食管的下2/3部分，并引起严重的运动障碍。但食管胃连接处是正常的，而且该部对吞咽动作弛缓反应良好。临床上有些患者无任何症状，有症状者常为阵发性胸骨后疼痛，井放射到背颈部，个别患者可向耳后及前臂放射，类似胆石症及心绞痛发作，与饮食无关。多数患者疼痛发作时伴有程度不同的吞咽困难，有些患者发作与精神因素有关。最近有学者指出，本病可有多种发病因素，包括神经节变性、各种刺激因素、贲门梗阻，以及神经肌肉病变等。因此不应仅仅考虑为功能性疾病。

四 检查

1.体格检查

检查一般营养状况，有无皮肤病或淋巴结肿大，有无口咽炎、溃疡或外伤，有无舌和软腭麻痹。嘱患者饮一口水，看看第8～10秒内在剑突部是否听到喷射声（患者取坐位，听诊器置于剑突左侧），如杂音延迟出现或不明显，提示贲门有梗阻。

2.器械检查

（1）放射线检查钡餐造影：对确定有无机械性或动力性梗阻很有帮助。可鉴别是腔内梗阻或腔外压迫，并可发现有无食管病变的特征。对咽部和食管上部的病变，可连续摄片或录像，对了解食管运动紊乱的相对静态变化极有帮助，能清楚显示咽部和UES及食管上部在吞咽过程中的运动是否正常。弛缓不能症时可见食管体部扩张，有食物、分泌液及钡剂潴留。应特别注意观察食管末端，弛缓不能症可见光滑似圆锥状的鸟嘴形改变。若鸟嘴形有任何不规则改变，应仔细检查是否为贲门癌浸润，后者的临床表现和放射学改变与弛缓不能症十分相似。胸片可显示有无肺部炎性病变或恶性病变。脊椎摄片能显示有无增生，尤其是前部，有些患者可有吞咽受阻的感觉。

（2）内镜检查：结合钡餐造影所见，仔细观察可疑病变部位的黏膜色泽、运动改变十分重要。活检应注意从病变的周围及中央取材，用水冲开白苔坏死组织，标本才能有高阳性结果。必要时可采用碘液局部喷洒，不着色处多为可疑病变区，可多处取活组织，常可明确诊断。对可疑病例应做近期内镜随诊，以免漏诊。对食管肿瘤，不论良性还是恶性，超声内镜检查能确定病变是否来自黏膜下或食管外，并可了解病变的深度。

（3）CT检查：有助于发现肺部、肝脏的转移性病变，以及纵隔淋巴结有无肿大。

（4）食管测压：可长时间观察食管运动功能，是直接测定食管下括约肌功能的唯一方法。对胸痛而食管测压正常者，食管药物兴奋试验有助于分析导致胸痛的病因。

五 治疗原则

查找引起吞咽困难的原发疾病，针对病因进行治疗。对症治疗可使用抗胆碱能或止吐药物，以控制唾液分泌。如果患者咳嗽反射减弱或消失，可采用鼻饲或从食管滴入。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。