神经介入技术_Shen Jing Jie Ru Ji Shu

一 概述

介入技术和内科技术、外科技术一起并称为三大医学技术；相对于后两者，它是一门年轻的技术，既独立于内外科技术之外，又和它们交叉并存，协同发展。介入技术以其所涉及的专业领域不同而分为心脏介入、外周介入和神经介入三大类。

神经介入技术顾名思义是治疗神经系统疾病的。它是在数字减影血管造影(DSA)系统的支持下(图1)，采用血管内导管操作技术，通过选择性造影、栓塞、扩张成形、机械清除、药物递送等具体方法，对累及人体神经血管系统的病变进行诊断和治疗。它是一种新兴的微创临床技术，为许多脑与脊髓血管疾病开辟了新的思路和治疗途径。既可以独立解决许多脑血管疾病，又可以和传统的开放手术、放射治疗等巧妙结合，使原来无法或难以治疗的疾病得到满意疗效。

（图1：数字减影血管造影系统）

随着对许多疾病认识的深入和理念的更新，神经介入技术在脑血管病治疗中的地位越来越高，目前已经成为热门学科，并且得到了快速的发展和普及。

二 神经介入技术应用

神经介入技术主要是治疗脑与脊髓血管病，在脑肿瘤、脊柱肿瘤等疾病的治疗也有涉及。

1.缺血性脑血管病：脑动脉狭窄(图2)，急性或慢性脑动脉闭塞(图3)，颅内静脉窦血栓等。

（图2 颈动脉严重狭窄支架治疗）

（图3 颈动脉闭塞再通支架管腔成形）

2.出血性脑血管病：脑动脉瘤(图4)，脑动静脉畸形、动静脉瘘、脊髓-脊柱血管畸形等。

（图4 脑动脉瘤介入治疗）

3.脑-脊髓脊柱肿瘤类：富血运肿瘤术前造影评估与栓塞，恶性脑肿瘤动脉内超选择性化疗等。

三 神经介入技术操作

数字减影血管造影目前仍是脑与脊髓血管疾病诊断的“金标准”。一般通过股动脉途径进行(图5)，除不能配合的儿童、神志或精神障碍的患者外，均可以在局部麻醉下完成。在腹股沟区注射少量麻药后，穿刺股动脉放置血管鞘，然后通过选择性插管技术来完成脑或脊髓血管的对比剂注射，医生便可以在监视器上看到患者血管的动态成像。患者需要住院接受造影检查，一般术前会进行腹股沟区的备皮，术前禁食水，根据患者状态医生会选择性的给部分患者输液以减少造影剂的副作用。造影术后如没有不适反应，即可以适当恢复饮食。穿刺侧的下肢一般要制动6-8小时，如果采用了血管闭合器或者用压迫器，患者可以4-6小时后床上活动。

（图5 介入手术股动脉穿刺）

对于接受介入治疗的患者，根据病情和实施的治疗不同，会有不一样的处理措施，如：复杂的需要全麻下手术；放置动脉支架的，术前和术后一段时间要服用阿司匹林等抗血小板药物，还有的疾病需要一段时间的抗凝治疗(如皮下注射低分子肝素、口服华法林、达比加群等)。患者一定要配合医生接受治疗，不能随意停药、加药。介入治疗后的患者还要按照医生的要求，定期接受随访。

四 神经介入技术优点

神经介入手术与传统的开放手术相比具有以下一些优点：

1.微创手术、体表不留瘢痕。神经介入技术避免了开颅手术带来的组织创伤，术后恢复快，并发症少，所以容易被患者接受；美国卒中协会和心脏病协会2012年的指南中，明确将既适合于开颅手术，又适合于介入治疗的破裂动脉瘤推荐首选介入手术，就是对其这一优点的肯定。神经介入手术多采用股动脉途径，手术时仅需1-2mm创口就可(图6)，手术入路处隐蔽，体表不会留下难看的瘢痕影响美观。

(图6 介入手术后腹股沟小切口)

2.适应证广，绝对禁忌证少。脑血管疾病老年人多见，如脑血栓形成的高峰年龄在65岁左右，而且常伴有其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等，患者耐受性差，包括身体条件和心理因素。神经介入手术操作创伤小、时间短，对病人而言损伤轻，痛苦小，危险低；那些因合并症多不能耐受开放手术或全麻的患者，是一个好的选择。由于介入手术采用血管内途径，避免了因病变部位带来的手术限制，如：高位或很低位的颈动脉狭窄，手术难以暴露，介入就可以轻松实施；颅内多发动脉瘤，介入治疗可以一次完成；脑深部或重要功能区的血管病变，如丘脑、脑干的动静脉畸形，手术常很难或无法实施，介入手术常可以完成治疗。

3.快捷、迅速。神经介入手术在紧急情况下可以快速实施，如急性脑血栓的介入治疗。完成股动脉穿刺，并将导管插至病变血管，常可以在数分钟或十余分钟内完成，可以在最短的时间内完成血管再通，挽救脑组织。

4.可以与外科手术互相补充，有机结合。比如：大的脑动静脉畸形，直接手术切除创伤大、出血多、危险高，可以先部分栓塞，缩小体积，控制血流量，手术全切就有把握。再如，颅内富血运肿瘤，术中出血不好控制，常常无法切除或不能全切，采用术前栓塞后就会大大提高治愈率和安全性。近年来，复合手术(也称杂交手术)在血管疾病的治疗中很受推崇，就是将神经介入与开放手术有机结合的结果。

五 神经介入技术风险及副作用

神经介入手术由于创伤小，术后恢复快，也很容易被患者误解为“小手术”或没有风险。这是非常错误的。神经介入手术创伤小是因为它是通过生理管腔(血管内)来治疗疾病，但在血管内操作仍然是有风险的，比如血管破裂、堵塞等，就可以引起颅内出血或脑梗死，造成严重后果。在手术级别分类中，脑血管造影被列为三级手术，一般的介入治疗都是四级手术(最高级别)，可见它不是小手术。神经介入医生常常需要有深厚的神经病学、神经解剖基础，还要有敏锐的影像辨别能力和熟练的导管操控能力，否则“小手术”会引起“大麻烦”。

神经介入手术中最担心的是术中、术后各种原因导致的脑血管破裂或堵塞，医生会在术前跟患者或家属有针对性的分析、解释。另外，也有一些其他的问题需要注意，如穿刺部位血肿、造影剂对肾脏的损伤、射线引起的副作用等。

另外，神经介入手术虽然有很多优点，也很有前景，但目前受一些条件的限制，也有一些不足需要逐渐在发展中克服。例如，颅内动脉瘤栓塞后的复发率比夹闭术后的要高一些。值得庆幸的是，一些性能良好的颅内支架、修饰后的弹簧圈等正逐渐克服这个问题。