脑脓肿_Nao Nong Zhong
一 概述
脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见，11岁以下占14%，11～35岁占67%，36～55岁占17%，56岁以上占1%。
二 病因
脑脓肿为细菌感染而引起，根据细菌感染的来源途径常分为四类：
1.邻近感染灶的扩散所致的脑脓肿
中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎及颅内静脉窦炎等化脓性感染病灶可直接向脑内蔓延，形成脑脓肿。其中以慢性中耳炎、乳突炎导致的脑脓肿最为多见，称为耳源性脑脓肿，约占全部脑脓肿的50%～66%。耳源性脑脓肿多为单发。常见致病菌以变形杆菌及厌氧菌为主，厌氧菌以链球菌居多，其次为杆菌，亦可为混合性感染。
由鼻窦炎引起的脑脓肿称为鼻源性脑脓肿，较少见。多发生于额叶底部，多为单发，偶有多发。多为混合菌感染。头皮痈疖、颅内静脉窦炎及颅骨骨髓炎所致的脑脓肿均发生在原发病灶的邻近，可发生脑脓肿及硬脑膜外、硬脑膜下或混合性脓肿，亦多为混合菌感染，也可能为真菌感染。
2.血源性脑脓肿
主要是由于来自远隔身体其他部位的感染灶流经动脉的炎性栓子传入而形成的，亦可逆行经胸腔、腹腔及盆腔的器官如肝、胆、膈下及泌尿生殖系统等的感染，由脊柱周围的无瓣静脉丛与椎管内相吻合的静脉进入椎管内静脉转移到颅内。面部三角区的感染灶由静脉回流至颅内也可能形成颅内感染。致病菌以溶血性金黄色葡萄球菌为主，其他多为混合菌。
3.外伤性脑脓肿
为化脓性细菌直接由外界侵入脑内所致。清创不彻底、不及时，有异物或碎骨片存留于脑内，可在数周内形成脓肿，少数可在伤后数月或数年甚至数十年才形成脓肿。病原菌多为金黄色葡萄球菌或混合菌。
4.隐源性脑脓肿
指病因不明，临床上无法确定其感染源。可能原发感染灶和脑内继发病灶均较轻微或机体抵抗力强，炎症得到控制，未被发现，但细菌仍潜伏于脑内，一旦机体抵抗力下降，即可发病。因此，这类脑脓肿实质上为血源性脑脓肿，此类脑脓肿在全部脑脓肿中所占的比率有逐渐增高的趋势。在无CT检查之前诊断困难，常易误诊。
脑脓肿除细菌感染外还有真菌、原虫等引起的脑脓肿。近年来因免疫功能损害引起的脑脓肿的报道日渐增多。
三 临床表现
脑脓肿的临床表现可因脓肿形成的快慢、大小、部位与病理发展阶段的不同而不同。通常有以下四方面表现。
1.急性感染及全身中毒症状
一般患者多有原发病灶感染史。经过长短不同的潜伏期即出现脑部症状及全身表现，一般发病急，出现发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力、嗜睡或躁动、肌肉酸痛等，检查有颈部抵抗感、克氏征及布氏征阳性、周围血象增高，这些症状可持续1～2周，但也可长达2～3个月，症状轻重不等。经抗生素等治疗，部分患者可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒症状逐渐缓解，而局灶定位症状及颅内压增高症状则逐渐明显。
2.颅内压增高症状
颅内压增高症状可在急性脑炎阶段出现。随着脓肿形成和逐渐增大，症状也进一步加重，头痛、呕吐、视盘水肿是其三大主征。头痛多在患侧，幕下脓肿则以枕部及额部疼痛为主，并牵涉至颈项痛。疼痛多为持续性，并阵发性加重，往往早晨或用力时加重。呕吐可为喷射性，小脑脓肿头痛更明显。头痛加重时，呕吐也随之加重。检查眼底可有不同程度的视盘水肿，严重时可有视网膜出血及渗出，在无CT检查前视盘水肿发生率高达50%～80%。随着检查手段的提高和早期诊断、早期治疗，视盘水肿比例也有所下降。其他尚有代偿性脉搏缓慢、血压升高、呼吸缓慢，患者也可有不同程度的精神和意识障碍，如表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、烦躁不安等，若出现昏迷则已是晚期。
3.局灶定位征
根据脓肿病灶的部位、大小、性质不同可出现相应的神经定位体征。如累及主侧半球，可出现各种失语。如累及运动、感觉中枢及传导束，产生对侧不同程度的中枢性偏瘫和偏侧感觉障碍，也可因运动区等受刺激而出现各种癫痫发作。影响视路可出现双眼不同程度的同向对侧偏盲。额叶受累常出现性格改变，情绪和记忆力等障碍。小脑脓肿常出现水平性眼球震颤、共济失调、强迫头位、闭目难立征（Romberg征）阳性等局限性体征。脑干脓肿可出现各种脑神经损伤和长束征的脑干损害特有的复杂征象。
4.危象
当脓肿发展到一定程度，尤其是颞叶、小脑脓肿容易发生脑疝。一旦出现脑疝，必须进行紧急处理。如处理不及时，可危及生命。另一危象即脓肿发生破溃，破溃的脓液可进入脑室或蛛网膜下腔，形成急性化脓性脑室炎和脑膜炎，患者可突发高热、昏迷、脑膜刺激症状或癫痫发作。
四 检查
1.实验室检查
（1）外周血象 脓腔形成后，外周血象多正常或轻度增高。70%～90%脑脓肿患者红细胞沉降率加快。C反应蛋白增加，可凭此与脑肿瘤相鉴别。
（2）脓液检查和细菌培养 通过脓液的检查和培养可进一步了解感染的类型，药敏试验对选择抗生素有指导作用，故穿刺脓液或手术摘除脓腔后，应及时送检，若行厌氧菌培养、送检的器皿应密闭与空气隔绝送检。亦可立即做细菌涂片染色镜检，尤其对脓液已破入脑内和脑室，而脑脊液呈脓性者，镜检可立即初步了解致病菌的种类，以指导用药。
（3）腰椎穿刺和脑脊液检查 通过腰椎穿刺可了解是否有颅内压增高及增高程度，但颅内压增高明显者，尤其病情危重时，一般不做腰椎穿刺。若需要检查时，则操作要非常慎重，穿刺成功后迅速接通测压器，测压后要十分缓慢放液，留少量脑脊液送检。脑脊液检查可有白细胞增高，一般在（50～100）×106/L（50～100/mm3），蛋白常升高，糖和氯化物变化不大或稍低。
2.影像学检查
为进一步明确是否有脑脓肿和脓肿的性质及部位，辅助检查是不可缺少的。随着诊疗技术的发展，检查方式也不断更新，如脑电图、脑超声检查、脑室造影、脓腔造影、脑血管造影、放射性核素等对脑脓肿的诊断已极少使用，目前主要依靠CT扫描或磁共振（MRI）扫描检查，但腰椎穿刺和头颅X线拍片对某些部位病变的检查仍有重要的诊断意义。
（1）X线平片 如耳源性脓肿可发现颞骨岩部骨质破坏、鼓室盖和乳突小房模糊或消失。鼻源性脑脓肿可有额窦、筛窦、上颌窦等充气不良或液气面存在，甚至骨质破坏。外伤性脑脓肿可发现颅骨骨折碎片、颅内金属异物。颅骨骨髓炎引起的脑脓肿，可发现颅骨有骨髓炎的改变。
（2）颅脑CT扫描 CT问世前脑脓肿早期诊断较困难。自临床上应用CT检查后，脑脓肿的诊断变得容易而又准确，其死亡率也明显下降。
CT扫描不仅有助于诊断，还有助于选择手术的时机和确定治疗方案，同时还可对治疗效果进行追踪观察。
（3）颅脑MRI检查 是继CT扫描后出现的又一新的检查方法。按脑脓肿形成的时间不同，表现也不同。急性脑炎期，仅表现为脑内不规则边界模糊的长T1、长T2信号影，有占位征，此期须与胶质瘤和转移瘤相鉴别。增强扫描比CT扫描更能早期显示脑炎期。当包膜形成完整后，T1显示高信号影，有时尚可见到圆形点状血管流空影。通常注射Gd-DTPA后5～15分钟即可出现异常对比增强。延迟扫描增强度可向外进一步扩大，为脓肿周围血-脑脊液屏障的破坏。
五 诊断
根据病史、临床表现和必要的辅助检查，综合分析，一般可明确诊断，尤其CT检查起决定作用。因脑脓肿绝大多数为继发于身体其他部位的化脓性病灶，所以患者常有慢性中耳炎、乳突炎急性发作、鼻窦炎、胸部及肺部化脓性感染、细菌性心内膜炎、发绀型先天性心脏病、皮肤疖肿及痈、骨髓炎、颅骨髓炎、败血症及脓毒血症等炎症病史。开放性颅脑外伤，尤其有碎骨片或异物存留于脑内的患者，在此基础上经过一段潜伏期，患者出现化脓性脑炎的症状和体征，经抗生素等治疗，病情缓解后再次出现颅内压增高的征象和局灶定位体征，即应首先考虑脑脓肿的可能。
六 并发症
并发症包括化脓性脑炎、脑室炎、脑膜炎、硬脑膜下腔积液、积脓、感染性颅内静脉窦血栓形成，细菌性心内膜炎、肺炎、化脓性关节炎、败血症、弥漫性血管内凝血（DIC）及多脏器衰竭等。常见的后遗症有症状性癫痫、脑积水，各种神经系统病残，如肢体瘫痪、失语等。
七 治疗
1.药物治疗
（1）抗生素的选择 应根据致病菌的种类，对细菌的敏感性和该药对血-脑脊液屏障通透性来选择，原则上应选用对致病菌敏感的，容易通过血-脑脊液屏障的药物，在细菌尚未检出之前，可按病情选用易于通过血-脑脊液屏障的广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验出来结果后，予以适当地调整。一般静脉给药，必要时根据病情亦可采用鞘内、脑室和脓腔内注射。
（2）脱水药物的应用 主要用来降低颅内压，缓解颅内压增高的症状，预防发生脑疝，常用脱水药物有高渗性脱水剂如甘露醇、甘油溶液，利尿药物如呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸钠）等，用药同时应注意补钾，注意肾功能、酸碱和水电解质平衡的检查。
（3）激素的应用 在应用抗生素的同时，也可应用肾上腺皮质激素，以改善和调整血-脑脊液屏障的功能，降低毛细血管的通透性，减轻脑脓肿周围的脑水肿。常用激素首选地塞米松，静脉滴入或肌内注射。
（4）支持疗法和对症处理 主要注意营养和维生素的补充，注意水、电解质与酸碱平衡的调整。检查肝、肾等功能状况。病程长、全身情况较差者需适当输全血、血浆和蛋白以改善全身状况，增加抵抗力，为手术创造条件。
2.手术治疗
脑脓肿包膜形成阶段脓肿包膜形成后，应在应用抗生素、脱水药物、支持疗法等处理的同时，尽早施行外科手术治疗，根据脓肿的类型、部位、病情及技术、设备等条件，综合分析，选择最佳治疗方案。
（1）脑脓肿穿刺术 该方法简单、安全，对脑组织损伤小，尤其适用于以下情况：①各部位单发脓肿；②脓肿部位较深或位于语言中枢、运动中枢等重要功能部位；③病情危急，尤其已形成脑疝者，需迅速抽出脓液以缓解脑压；④年老体弱或同时患有其他严重疾病者，婴幼儿及一般情况较差的不能耐受开颅手术者；⑤先天性心脏病引起的脑脓肿；⑥中耳炎和乳突炎手术者，对同时并有颞叶或小脑脓肿的患者，可在手术同时行脓肿穿刺；⑦不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿腔内有异物者，但必要时对多房和多发脓肿也可借助CT扫描和MRI扫描行立体定向引导下，分别进行穿刺，定位准确时效果更好。
（2）快速钻颅脑脓肿穿刺术 为了抢救或在紧急情况下，在床边即可操作，做好定位后，直接快速钻颅，钻颅完成后，穿刺针穿刺脓肿。
（3）脑脓肿导管持续引流术 一般应用于单发脓肿、脓肿壁较厚、脓液浓稠、脓块形成、一次抽脓不理想者。若一般引流顺利，每天冲洗后注入抗生素1次，至3～4天后，复查CT。若脓腔已缩小，病情好转，可根据药敏试验，配制抗生素液体继续每天冲洗1次，一般5～6天冲洗液清亮后即可拔管。
（4）脑脓肿切除术 该手术可彻底清除病灶。适应于：①脓肿包膜形成完好，脓肿位置表浅，不在功能区；②外伤性脑脓肿，脓肿腔内有异物或碎骨片等；③多房性脓肿和小脓肿；④脓肿包膜厚，先经穿刺抽脓或持续引流而脓腔不消失者，或经穿刺引流，效果不明显者；⑤复发性脑脓肿，一般须手术切除，若患者情况差，亦可先穿刺抽脓，待病情好转后再采取手术切除；⑥脑脓肿破溃于脑室或蛛网膜下腔时，或出现急性脑疝，应急症行脓肿切除并尽量冲洗外溢的脓液；⑦急性脑炎期或化脓期，因颅内压增高引起脑疝，不论脓肿包膜是否形成，都须急症行开颅手术，清除炎性病灶及坏死脑组织，并放置引流。
（5）开放引流或袋式引流术 是古老的手术方法，现已很少采用。
