小儿细菌性痢疾_Xiao Er Xi Jun Xing Li Ji
一 概述
细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属引起的常见肠道传染病。各年龄组小儿均易感，多见于3岁以上儿童。全年均可发病，多流行于夏秋季节。以发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便为临床特点。本病可分为：急性菌痢、非典型菌痢、慢性菌痢及中毒性痢疾，其中中毒性菌痢病情经过极为凶险，起病急骤，突发高热、惊厥或休克，如抢救不当，可迅速发生呼吸或循环衰竭而死亡。
二 病因
病原是痢疾杆菌，属于肠杆菌的志贺菌属，分A、B、C、D四群（志贺菌、福氏菌、鲍氏菌、宋内氏菌），我国以福氏志贺菌多见。志贺菌属经口进入胃肠道，侵入结肠上皮细胞，并生长繁殖，细菌裂解后产生大量内毒素与少量外毒素，志贺菌内毒素从肠壁吸收入血后，引起发热、毒血症及急性微循环障碍。
三 临床表现
潜伏期：数小时至8天不等，大多为1～3日。临床分型，根据病情及病程可分为：
1.急性细菌性痢疾
典型病例，起病急，发热、腹泻、大便性状为脓血便或黏液便，伴有阵发性腹痛、里急后重，有时有热性惊厥，腹部可有轻压痛，可触及痉挛性乙状结肠，肠鸣音亢进。
2.非典型菌痢
不发热或只有微热，也无中毒症状，轻度腹泻，粪便内只有黏液而无脓血，只有大便培养阳性才能确诊。
3.慢性菌痢
急性菌痢病程超过2周称为迁延性痢疾，超过2个月则为慢性菌痢。急性菌痢未得到合理治疗，或发生于有营养不良、佝偻病或贫血小儿。
4.中毒性痢疾
是菌痢的一种严重类型，起病急骤，病情凶险，高热可达39～40℃或更高，伴全身中毒症状，如治疗不及时可很快发展为呼吸循环衰竭而死亡。
（1）脑型（脑微循环障碍型） 以脑水肿为主要表现，出现精神萎靡、嗜睡、惊厥等，严重时可出现昏迷、频繁或持续抽搐、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，甚至中枢性呼吸衰竭（呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止），此型较严重，病死率高。
（2）休克型（皮肤内脏微循环障碍型） 表现为感染中毒性休克，患儿烦躁、精神萎靡、面色苍白、末梢循环差、四肢厥冷、脉细速、血压下降、少尿或无尿。
（3）肺型（肺微循环障碍型） 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主。表现为烦躁不安、呼吸加快、进行性呼吸困难。严重时胸部X线可见肺部大片状阴影或广泛实变，血气分析表现为低氧血症和高CO2血症。
（4）混合型 上述2型或3型同时存在或先后出现。由于全身严重的微循环障碍，组织缺氧缺血严重，极易发生器官功能衰竭，病死率极高。
严重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。
四 检查
1.大便常规
病初可正常，以后出现脓血黏液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。
2.大便培养
可分离出志贺菌属痢疾杆菌。
3.外周血象
白细胞总数多增高至（10～20）×109／L以上。中性粒细胞为主，并可见核左移。当有DIC时，血小板明显减少。
4.免疫学检测
目前已有应用荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌，方法各异，都较快速，但特异性有待进一步提高。
5.特异性核酸检测
采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便等优点。
五 诊断
1.普通型菌痢
夏秋季发病，有腹泻伴发热、粪便带黏液脓血，大便镜检每高倍视野脓细胞＞15个并见有红细胞，即可临床诊断。但确诊要靠大便培养，应取新鲜粪标本，及时接种，可提高培养阳性率。
（1）侵袭性大肠杆菌肠炎 也表现为发热、腹泻和脓血便，鉴别主要依靠大便培养，本病粪培养痢疾杆菌阴性，但发现有大肠杆菌，再用此大肠杆菌菌液滴入豚鼠眼结膜囊内24小时后如发现豚鼠结膜充血有炎症反应，即可确诊。
（2）空肠弯曲菌肠炎 粪培养为空肠弯曲菌（需采用微需氧43℃培养法）。
（3）沙门氏菌肠炎 本病以小婴儿多见，准确鉴别也需要粪培养。
2.中毒性菌痢
发展快，突发高热，粪便（可用肛拭子或灌肠取粪便）检查发现较多白细胞及红细胞，具有以下情况之一并排除其他疾病，即可诊断：
（1）有中枢神经系统中毒症状 如精神萎靡、嗜睡、躁动、谵妄、抽搐伴昏睡或昏迷等。
（2）循环系统症状 如面色苍白、四肢发凉、脉弱、脉压变小，血压下降等。
（3）呼吸系统症状 如呼吸浅快不规则、叹息样呼吸、双吸气、呼吸减慢、呼吸暂停等。
六 鉴别诊断
1.热性惊厥
既往有热性惊厥史，惊厥后神志清楚，一般状态好，常可找到引起本症的其他疾病。
2.大叶性肺炎
X线检查肺部可有大叶或节段性炎性病变。
3.流行性脑脊髓膜炎
多发生于冬春季节，70％以上可见皮肤和黏膜的出血点或淤斑等。
4.流行性乙型脑炎
流行季节相同，但惊厥的发生时间不同，中典性菌痢多在起病当天发生惊厥，乙脑则多在起病后3～4天才发生惊厥，且多有病理征阳性。粪培养和腰穿脑脊液检查可鉴别。
七 治疗
1.急性细菌性痢疾
（1）一般治疗 隔离、卧床休息、半流质易消化饮食。
（2）支持和对症治疗 退热、止吐以及止痉药缓解腹痛等，另外应该按脱水程度给予液体疗法。
（3）抗菌治疗 近年来对氨苄西林、庆大霉素等耐药的痢疾杆菌菌株日益增多，最好根据药敏试验选用抗生素，可选用阿米卡星、第三代头孢菌素、含酶抑制剂的第三代头孢菌素或碳青霉烯类等药物。
2.中毒性菌痢
（1）降温止惊 可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可用地西泮肌内注射或静脉注射；或用水合氯醛保留灌肠；或肌注苯巴比妥钠。
（2）抗休克治疗 扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡，改善微循环。
（3）防治脑水肿和呼吸衰竭 保持呼吸道通畅，给氧。首选20％甘露醇降颅压，每6～8小时一次，疗程3～5天，或与利尿剂交替使用，可短期静脉推注地塞米松，剂量同上。若出现呼吸衰竭应及早使用呼吸机。
（4）抗菌治疗同急性细菌性痢疾。
3.慢性菌痢
（1）一般治疗 适当休息，生活规律，避免过饥过饱，以少渣易消化的食物为主。
（2）抗菌治疗 选用药物见急性细菌性痢疾，采用间歇疗法（7,4,4,4,4），即用药7天，停4天，再用4天，停4天，再用4天，总疗程23天。若大便次数不多，但性质不正常者，有黏液脓血便，或细菌培养阳性，可选用中西药保留灌肠。
（3）对症、支持治疗 如补充多种维生素、纠正营养不良性贫血等。
（4）微生态疗法 双歧杆菌制剂等。
（5）肠黏膜保护剂 如蒙脱石散、谷氨酰胺等。
（6）中药辨证施治。
八 预防
做好个人卫生，喝开水不喝生水，用消毒过的水洗瓜果蔬菜和碗筷及漱口；饭前便后要洗手，不要随地大便；剩饭菜要加热后吃；做到生熟分开，防止苍蝇叮爬食物；得病后要及时治疗。
注意：痢疾杆菌最适宜生长温度为37℃，在水果、蔬菜中能生存10天，牛奶中能生存24天，不耐热，加热60℃10分钟即可灭活。
