脑室炎_Nao Shi Yan
一 概述
脑室炎（ventriculitis）又称脑室管膜炎，是发生在脑室系统及其周围的炎症。一般为颅脑外伤或手术（特别是长期脑室外引流）后细菌入侵脑室引起，以脑室内脑脊液化脓性改变为主要特征，患者的临床症状多较为严重。脑室炎是神经外科的致命性颅内感染，患者死亡率很高，其中尤以脑室内积脓的死亡率高。
二 病因
1.颅脑损伤致细菌入侵
主要见于脑穿透性损伤，特别是脑室穿通伤早期清创不彻底者。
2.颅内其他部位感染波及脑室
如继发于化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬膜下积脓等，脓肿破溃或细菌入侵脑室。
3.医源性感染
颅脑手术，特别是脑室出血或脑室肿瘤术后易发，尤以脑室外引流过久或行导管分流术引起者常见。
4.致病菌
通常致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性杆菌、绿脓杆菌或厌氧菌等。
5.危险因素
（1）颅脑损伤时原发污染严重。
（2）颅脑损伤后清创不彻底。
（3）颅内异物残留。
（4）颅脑手术前头皮准备不充分或无菌条件较差。
（5）手术操作中的污染。
（6）术后置管时间过长，如＞2周。
（7）不恰当的脑室注药或冲洗。
（8）更换引流瓶无菌观念不强，引起污染。
（9）临近脑室的脑脓肿的直接蔓延或破入脑室。
（10）化脓性脑膜炎未及时、正规治疗。
三 临床表现
1.轻度的脑室炎症状与脑膜炎相似，可有头痛、颈项强直等表现，早期常被忽视。
2.严重的脑室炎起病急促，常有高热、谵妄、昏迷和及生命体征改变，甚至引发脑疝。
3.脑脓肿破入脑室引起脑室炎者患者常骤然出现双瞳散大、血压下降、呼吸循环衰竭等。
4.接近脑室壁的脓肿因炎性反应的影响或脓液的少量渗漏可造成局部脑室室管膜炎性浸润、脑室内粘连及隔膜形成，引起脑积水和脑室内感染性分隔小腔，出现相应的临床表现。
四 检查
1.腰穿脑脊液检查
为脑室炎的主要诊断依据，可见脑脊液压力升高、白细胞增加、脓球、絮状脓性分泌物、蛋白含量增高、糖定量降低，特别是细菌培养阳性可作为直接诊断依据。
2.血常规及血培养
白细胞和中性粒细胞可增多，有时可培养出阳性菌。
3.头部CT扫描
脑室室管膜局限性或弥散性薄层线状强化，脑室内粘连出现分隔状强化灶，脑积水或脑室变形、扩大。还可发现并发于脑室炎的病变，如脑膜炎，脑脓肿，脑水肿及软化灶等。
4.头颅MRI
严重者T2像可见脑室周围白质内有带状高信号区环绕，脑室内的脓性灶亦显高信号。还可发现并发于脑室炎的病变，如脑膜炎，脑脓肿，脑水肿及软化灶等。
五 诊断
1.化脓性脑室炎的临床症状多无特异性，有下列情况者应考虑脑室炎的可能：
（1）开放性颅脑损伤术后数天有不规则发热。
（2）开颅术后3～5天在抗感染治疗的情况下出现头痛、颈部强直、谵妄或伴有意识障碍。
（3）手术部位逐渐隆起、伤口溢脓，经抗感染、脱水治疗，症状难以缓解。
2.上述典型的临床表现。
3.脑脊液检查的阳性发现。
4.头部CT或MRI增强扫描的典型表现。
六 并发症
本病易引起脑疝、脑室积脓、脑积水等并发症，病情往往变化急骤、死亡率很高。
七 治疗
1.脑室炎的治疗至今仍是棘手问题，一旦发病，多需脑室置管持续冲洗引流，配合全身用药，同时积极治疗病因。
2.一般应尽快通过腰穿或脑室穿刺脑脊液外引流查明致病菌，根据药物敏感试验结果选择敏感且能透过血脑屏障的抗生素。
3.脑室置管持续冲洗引流的优点：①脑室内及蛛网膜下腔保持有效药物浓度，作用持续；②持续外引流可降低颅内压，并且冲洗、引流出炎性物质及蛋白，减轻毒素反应，防止蛛网膜炎性粘连；③可随时留取脑脊液标本做检验，指导治疗。
4.如为引流时间过久引起感染者，应立即将先前置入脑室的引流管或分流管拔除，于对侧重新置管引流，必要时同时行腰椎置管引流。
5.如脑室系统阻塞或药敏试验的敏感药物通过血脑屏障较差时，则应在全身用药的同时，反复行脑室穿刺引流，并经脑室内给药，必要时需行双管冲洗引流，直到引流液转清，症状好转，细菌培养阴性及白细胞数正常之后，始可拔管。
6.位于脑深部接近脑室的脓肿，必要时需紧急开颅切除脓肿，用抗菌盐水彻底冲洗脑室，并置管行脑室外持续引流，同时，全身加强抗菌治疗。
