颅骨骨髓炎_Lu Gu Gu Sui Yan

一 概述

颅骨骨髓炎（osteomyelitis of skull）是致病菌侵入颅骨引起的非特异性炎性反应，以青少年多见，常有头部外伤史，多为头部伤口受到污染或头部邻近部位感染灶蔓延引起，少数为通过血行播散所致。

二 病因

1.外伤或手术后伤口感染病原菌直接侵犯颅骨，或放射治疗、头皮撕脱致颅骨裸露而造成感染。开颅术后和外伤后骨髓炎的致病菌80%以上为金黄色葡萄球菌，其他有大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和肠杆菌属等。

2.感染可由鼻旁窦炎、乳突炎、中耳炎或长时间的头皮感染等直接侵犯颅骨。鼻旁窦炎引起者致病菌为金黄色葡萄球菌。耳源性感染病原菌常为铜绿假单胞菌，特别是在糖尿病或老年人中。

3.感染还可由菌血症造成的血源性感染、免疫功能障碍、糖尿病等抗感染能力下降的疾病所致。

4.病原菌还有曲丝状真菌属。

三 临床表现

1.少有急性炎症表现，多见局限性慢性病变，部分可有慢性伤口窦道，颅底骨髓炎还可有受累脑神经麻痹的症状和体征。

2.急性者早期症状不明显，当表浅感染向深层扩散时出现局部红肿热痛等炎性反应，逐渐出现头皮下波动，引流有脓汁，或自行破溃排出脓液，反复发作，经久不愈，甚至有死骨排出；多数患者无发热，开颅术后感染多在术后1～2周发生。

四 检查

1.血常规

急性期白细胞总数增多、中性粒细胞比例升高、C反应蛋白升高，慢性期多正常。

2.颅骨X线

早期无异常，一般在感染后2～3周可出现病变区骨质透光度增加，范围逐渐扩大，形成边缘不整齐、密度不均匀的骨破坏，病灶可融合，破坏区可出现死骨，密度大，一般无骨膜及新生骨；慢性期表现为显著的骨质增生，局部骨硬化和增厚。

3.CT

可了解骨髓炎范围和有无颅内结构受累。

4.MRI（磁共振成像）

T₁WI上正常骨髓的高信号变为与脑组织相同的等信号可诊断骨髓炎。

5.SPECT（单光子发射[型]计算机断层成像）

^99mTe-MDP（放射性核素99m锝-亚甲基二磷酸盐）在骨髓炎发生的24小时即可有骨髓炎局部高灌注；67镓对活动性病灶更敏感，对颅底骨髓炎诊断更精确。

五 诊断

根据患者的症状和体征，特别是局部伤口的红、肿、热、痛和化脓即可诊断，颅骨平片和其他神经影像学检查可明确颅骨骨髓炎的诊断。

六 鉴别诊断

1.黄素瘤

颅骨呈地图状骨破坏，边缘锐利，少有骨质硬化。

2.颅骨肿瘤浸润或转移瘤

多呈骨质破坏，无坏死骨和脓腔。

3.颅骨结核

骨质破坏边缘锐利、硬化增生少，死骨少。

七 治疗

1.外科彻底清创和清除死骨，联合使用对细菌敏感的抗生素是目前最有效的治疗方法，急性骨髓炎更需足量、足时抗炎治疗，全身应用抗生素至少6周，口服8周以上，尤其是颅底的慢性骨髓炎。

2.一般根据患者的症状、体征的改善，血沉恢复至正常水平和镓连续扫描恢复正常等指标来判断治疗效果。

八 预防

1.尽早根治鼻旁窦炎、中耳乳突炎等原发感染灶。

2.头部污染的伤口应尽早清创，常规手术应缩短剃头至手术的时间间隔，术中应严密缝合硬脑膜以避免脑脊液漏，预防性使用抗生素的时间不应晚于切口前2小时。