外伤后颈动脉闭塞_Wai Shang Hou Jing Nei Dong Mai Bi Sai
一 概述
外伤性颈动脉闭塞，亦称为颈动脉闭合性损伤。外伤性颈内动脉闭塞临床少见，但可以导致急性颅脑缺血性损伤，临床发病凶险，死亡率、致残率高，预后差。
二 病因
一般除颈部开放伤直接损伤颈动脉之外，因交通事故所引起的颅颈部闭合性损伤常是造成颈动脉闭塞的主要原因。
三 临床表现
临床表现主要取决于损伤血管的部位及血管蔓延的范围。血栓发展的速度、受累血管的大小及周围血管的代偿能力则关系到脑梗死病情的轻重缓急。临床征象可于伤后立即出现，亦可于伤后数天始有表现。一般有以下几种情况：①若血栓位于颈总动脉分叉处，仅累及颈内动脉起始部，患者于伤后数小时至几天内出现偏瘫、失语、病侧视力下降与偏盲，约有15%的患者发生癫痫。②如颈内动脉急性血栓使动脉完全堵塞，而脑的侧支循环不足，以致该侧大脑发生严重缺血，出现急性脑梗死、弥漫性脑水肿，则表现为伤后进行性加重的意识障碍，重者颈内动脉栓塞完全，发病急促，因大块脑梗死，可于数小时内进入脑疝危象，甚至死亡。眼底检查可见病侧眼底动脉呈塌陷状态。部分颈内动脉闭塞者，或局限于颅外段时，可由于对侧颈动脉系统的代偿能力，血流量良好，所以临床上可无症状或甚轻微，也可能表现为可恢复性偏瘫、失语等症状。年轻患者由于大脑内循环代偿较好，出现永久性偏瘫几率小于老年人。
四 检查
1.实验室检查
无特殊表现。
2.其他辅助检查
（1）脑血管造影 可见患侧颈内动脉颅外段阻塞，大脑中与大脑前动脉影像消失与否取决于对侧颈动脉系统的代偿。
（2）MRI检查 脑缺血后1h即可检出，最初9小时内缺血区已出现脑水肿，T1加权图像上呈低信号，T2加权图像上呈高信号；约12小时之后缺血区组织发生坏死使T1弛豫时间延长，表现为长T1长T2信号；当缺血区软化、囊变时，其信号则与脑脊液相类似。
（3）CT扫描 在脑缺血区早期6～24小时内只有少数患者出现边界不清的稍低密度区，检出率略逊于MRI，但24小时后大都可以看到边界清晰的低密度梗死灶，其形态和部位与闭塞的动脉的分布相一致；2～15天时，梗死区密度更低边界尤为明显，且有不同程度的脑水肿和占位效应；2～3周时，侧支循环开始形成，毛细血管增多充血，故梗死区出现弧形或结节状等密度或稍高密度，此时，病灶范围反较模糊；4～5周后，梗死区囊变，密度与脑脊液相似；强化扫描对脑梗死的显示更具特色，动脉闭塞后第1周因局部缺血严重可无强化现象，7～10天时因毛细血管增生，则可见明显的线状、脑回状或环状强化影像，有重要诊断价值。
（4）其他 多普勒超声检查、CTA、MRA对于颈动脉闭塞的诊断有很大价值，同时可以对对侧颈动脉系统代偿情况进行有效评价。
五 诊断
对轻型脑损伤伴有颈内动脉闭塞的患者，常能从临床表现与脑损伤程度不符而疑及此症，特别是伤后1～2天病情突然加重出现大脑半球缺血的征象，如嗜睡、偏瘫、偏身感觉障碍、患侧眼黑蒙或失语等症状。若同时伴有一侧颈动脉搏动减弱或消失，病侧眼底动脉压下降、苍白变细或视网膜染色迟缓即应考虑本病。对重型脑损伤伴有颈内动脉闭塞的患者，要在脑缺血尚未至不可逆损害之前就明确诊断，并非易事，只有在密切观察的前提下，及时采用影像学辅助检查，才能作出早期诊断。脑血管造影检查可以直接显示动脉闭塞的具体部位和程度，有助于治疗的抉择可谓最有价值的诊断方法。CT和MRI检查有助于诊断。
六 鉴别诊断
轻者起病较缓，闭塞动脉的远端尚有部分侧支代偿，脑缺血或梗死的范围较小，临床上多为不全偏瘫，患者神志尚清，多能诉头痛，较易误诊为颅内占位病变，或与脑损伤相混淆。
七 并发症
如颈内动脉急性血栓使动脉完全堵塞，而脑的侧支循环不足，可出现急性脑梗死、弥漫性脑水肿，重者颈内动脉栓塞完全可能出现大块脑梗死。
八 治疗
外伤后颈内动脉闭塞的治疗：轻症者颈内动脉闭塞不完全、侧支循环较好的患者可试行内科疗法，适量给予激素和血管扩张药如罂粟碱、碳酸氢钠、尼莫地平、低分子右旋糖酐加丹参溶液、含5%二氧化碳的氧吸入及颈交感神经封闭等治疗。必要时可酌情采用抗凝疗法。此外，为减轻脑水肿降低脑耗氧量，可以给予降温及巴比妥药物疗法，以保护脑组织。
近年来对颈内动脉闭塞多主张手术治疗，特别是发病后最初的12小时之内，一般不超过24小时，即可将血栓剥除，但也有人认为大于12小时后的血管重建可能会增加脑出血的风险。手术的适应证是：颈内动脉颈段闭塞或系手术可及的部位；动脉闭塞完全或管腔狭窄小于2mm；临床症状虽轻但造影可见动脉壁有硬化斑溃疡形成，此时发生血栓的机会甚大，宜行手术治疗。
九 预后
预后决定于以下因素
1.血栓延伸的范围。
2.闭塞动脉供血区侧支循环的状态。
3.有无脑血管痉挛。
4.发生于主侧或非主侧半球。
5.合并脑外伤的轻重。
6.继发性脑缺氧的程度。
