老年性昏迷_Lao Nian Xing Hun Mi

一 概述

昏迷为脑功能发生高度抑制的病理状态。主要特征是严重的意识障碍，病人对体内外一切刺激均无反应。意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%，尤其老年人较为多见，应积极诊治和抢救。

二 病因

昏迷原因很多，除代谢性及颅外其他系统疾病所致的继发性脑功能障碍而出现昏迷外，神经科常见的原因如下：

1.弥散性脑部病变

（1）各种中枢神经系统特异性或非特异性感染，如脑炎、脑膜炎等。

（2）广泛性颅脑外伤。

（3）蛛网膜下腔出血。

（4）药物中毒。

2.局灶性脑部病变

（1）各种颅内占位性病变：①脑脓肿、硬膜下积脓或积液、脑膜炎、脑炎；②外伤性急性、慢性硬膜下血肿，硬膜外血肿，脑内血肿，脑挫裂伤，脑水肿等；③各种颅内肿瘤或转移瘤；④高血压脑动脉硬化性脑出血。

（2）脑血管病：①脑出血；②脑梗死或脑栓塞；③高血压脑病。

（3）颅内压增高综合征。

（4）癫痫持续状态等。

三 临床表现

昏迷属严重的意识障碍，按其程度一般分为3级，即浅昏迷、昏迷、深昏迷。

1.浅昏迷（或称昏睡）状态

病人意识严重不清晰，对外界刺激无任何主动反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫，无任何思维内容，整天闭目似睡眠状，反射无何变化，咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在。

2.昏迷状态

意识严重不清晰，对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容，不喊叫，吞咽和咳嗽反射迟钝，腱反射减弱，往往出现病理反射。

3.深昏迷状态

最严重的意识障碍，一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下，有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮质发作。

四 检查

1.血常规

（1）白细胞  白细胞计数增高应考虑炎症、感染、脱水及其他应激情况，减少要怀疑血液病或脾功能亢进。

（2）血红蛋白  凡怀疑贫血、有内出血者应查此项。

（3）血小板计数  减低应考虑有血液病的可能。

（4）其他  怀疑一氧化碳中毒者应作一氧化碳定性试验。

2.尿常规

（1）大量尿蛋白，伴有红、白细胞管型者应考虑有尿毒症。

（2）尿三胆：尿胆红质（+），尿胆原>1：20（+），提示有肝损害。

（3）尿糖和酮体检测以鉴别为糖尿病或低血糖昏迷，有无酮症或酸中毒等。

3.粪常规

（1）镜检  腹泻或疑为中毒性痢疾者应作粪便镜检，必要时灌肠或肛指检查，留取粪便标本

（2）潜血试验  疑有黑便或有内出血可能作粪便潜血试验。

4.脑脊液检查

对疑为中枢神经系统疾病者均应作脑脊液检查。

（1）压力增高示颅内压增高。

（2）常规和生化（蛋白、糖、氯化钠）检查  肉眼或镜下血性脑脊液，如能排除穿刺创伤所致，应考虑颅内出血；脑脊液检查正常而临床有偏瘫，应考虑有缺血性脑血管病；脑脊液压力高而常规生化正常者，可能是中毒性或代谢性脑病；脑脊液中白细胞计数增多，则提示感染性或炎性疾患；脑脊液细胞正常而蛋白增高，则可能为颅内肿瘤、脱髓鞘疾病或感染性多发性神经根炎。

（3）其他检查  考虑化脓性脑膜炎的脑脊液表现者应作革兰染色涂片找细菌及培养，并作药敏测定；怀疑结核性脑膜炎者，应作薄膜涂片抗酸染色或用扩增法（PCR）找结核杆菌；怀疑真菌性脑膜炎者，应离心沉淀，用墨汁染色涂片找真菌。此外，脑脊液尚可作多种免疫检查，如免疫球蛋白、梅毒反应及多种神经递质检查，亦可作细胞检查。

5.呕吐物检查

凡疑有药物或毒物中毒，如有呕吐物应保留作针对性的毒物鉴定，如无呕吐物应插胃管抽取胃内容物检查。

6.其他选择性检查

疑有有机磷中毒者，应查血胆碱酯酶活性；疑有糖尿病昏迷者，应查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力、血气分析以及血钾、钠和氯化物；疑为尿毒症者应查尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力及血钾、钠、钙及氯化物；疑为肝性脑病者应作血氨及肝功能；疑为肺性脑病者应查血气分析及查pH值；疑有心脏病者应作心电图、超声心动图或心电示波监护。

7.X线摄片检查

昏迷者如有外伤可疑，摄头颅X线片以发现颅骨骨折；作胸部X线片可发现血、气胸、肺部炎症或肿瘤；腹部X线平片可除外膈下积气或肠梗阻。

8.其他

各种造影（气脑、脑室、血管造影）、B型超声及多普勒血管超声图像、放射性核素扫描、脑血流图、CT、磁共振成像（MRI）等辅助检查，可帮助了解病变部位及性质，对鉴别诊断帮助较大。

五 诊断

根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。

六 治疗

1.急诊处理原则

将患者安置在有抢救设备的重病监护室内，以便严密观察，抢救治疗，应努力尽速维持生命体征，避免脑及各脏器的进一步损害，进行周密的检查，以尽快查明和去除病因。

2.对症处理

（1）保持呼吸道通畅：应立即检查咽喉部和气管有无梗阻，吸引器吸去分泌物。维持满意的通气、换气功能，吸氧（用鼻管或面罩），有时放置口咽部通气道可保持咽部开放。在必要时插入气管套管，用通气机或麻醉机给氧。凡自主呼吸停止者需人工辅助呼吸（上通气机）。在抢救过程中，应经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kPa（80mmHg），二氧化碳分压在4～4.67kPa（30～35mmHg）左右。保证充足氧气的重要性在于避免脑和心脏因缺氧造成进一步损害。

（2）维持循环和脑的灌注压  应立即输液。补充血容量，开辟给药途径，应用调整血管张力药物。如血压下降要及时予多巴胺和间羟胺（阿拉明）药，血压应当维持在10.67kPa（80mmHg）以上。注意心脏功能，如有严重心律失常、心衰或心脏停搏等应作相应处理。

（3）补充葡萄糖，纠正电解质、酸碱度及渗透压失衡  疑有糖尿病、尿毒症、低血压、电解质及酸碱失衡者应抽血检查。给予葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态，但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷病人，应确定血糖结果后再输葡萄糖。电解质、酸碱度和渗透压这三种不平衡状态对脏器都会造成进一步损害，特别是对心和脑，因此必须视化验结果予以纠正。

（4）脱水疗法  如有颅内压增高或脑疝以及脑水肿者，应立即应用脱水剂或脑室引流以降低颅内压。合并心功能不全者多采用呋塞米（速尿），外伤引起的脑水肿可酌情考虑短期静滴地塞米松。

（5）控制抽搐  癫痫持续状态，由于呼吸暂停缺氧而加重脑损害，故必须即时处理。抽搐停止后再静滴苯妥英。

（6）治疗感染，控制高热  应尽速查清感染部位，明确致病菌。作咽拭子，血、尿、便、伤口分泌物，脑脊液培养。必要时检测病毒、真菌。勿忘作结核菌检查，在病原未明确前可选择广谱抗生素，降温可采用物理方法，如用冰褥，戴冰帽，或使用人工冬眠疗法。

（7）对有开放性伤口者，应立即止血  扩创缝合，包扎并应注意有无内脏出血。

（8）对服毒中毒可疑者洗胃，并保留洗胃液送检  如明确为中毒，有条件者应尽快作血液净化治疗。

（9）加强护理，防止并发症  ①取侧卧位或头偏一侧的仰卧位，有利于口鼻分泌物引流。②保持床褥平整、清洁，每2～4小时翻身1次，骨突易受压处，加用气圈或海绵垫，适当按摩。③防止舌后坠，定期吸痰，保持呼吸道清洁。④注意口腔清洁。⑤便后即时清洗，置放导尿管者，应定期冲洗膀胱，更换导尿管。⑥急性期常先短期禁食，予静脉输液，在生命体征稳定后，依病情可予喂食。如吞咽困难或不能者，可放鼻饲管，进食以流食为主，按病情予以一定热量、高蛋白、高维生素及适量微量元素的饮食。

3.促进脑细胞代谢治疗

应用能量合剂，常用药物有三磷腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。亦可采用胞磷胆碱，促进细胞磷脂代谢；采用肌苷活化丙酮酸氧化酶使低氧状态迅速恢复；采用泛癸利酮（辅酶Q10），防止进一步脂质过氧化，阻止钙进入细胞内，造成心、脑细胞更多的坏死。

4.病因治疗

去除病因，制止病变的继续发展是治疗的根本。对昏迷原因已明确者，则应迅速给予有效的病因治疗。如颅内占位病变，在条件许可时，应尽早开颅手术争取作完整性摘除，对老年患者或病变较深者可采用X线刀照射摘除。各种病原（细菌、病毒、螺旋体等）引起的脑膜炎，应选用敏感的抗生素等药物。急性中毒应及时争取有效清除毒物和特殊解毒措施。各种原因所致的呼吸或循环障碍、缺氧、代谢紊乱等全身性疾病，须设法保持良好的心肺功能，改善急性缺血、缺氧状态和代谢功能。若有低血糖需立即输注高渗糖，对糖尿病酮中毒者应给予胰岛素和补液。若为其他内脏器官或内分泌疾病，必须有针对性地采用特效治疗。