髋关节结核_Kuan Guan Jie Jie He

一 概述

髋关节结核在全身骨关节结核中约占7.20%，仅次于脊椎结核而居第二位。多见于儿童和青壮年，男性多于女性。7%～10%病例可见同时患骶髂关节结核或下段腰锥结核。

二 病因

结核杆菌可污染空气，造成呼吸道感染。胃肠道感染较少见。饮食物经低温灭菌法处理，可防止胃肠道感染。结核菌不能通过健康皮肤，当有破裂方可招致感染。

三 临床表现

1.全身中毒症状

患者常有食欲减退、消瘦、全身无力、脾气变坏以及低热、盗汗等症。小儿常出现某种激动状态，易哭、睡眠不良，以至行为变得不太活泼，容易疲劳。

2.疼痛和压痛

一般发病隐渐，最早出现的髋部疼痛比较轻微，活动加重，休息后减轻，往往伴有患侧下肢的无力或沉重感。偶有少数患者发病急骤，髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差，往往陈诉疼痛在膝关节，较少在髋关节。有时夜间啼哭不绝，甚至不敢平卧睡觉。

3.跛行

轻微跛行多与疼痛同时发生，或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行，常常绊倒。疲劳之后即开始跛行，尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“扭伤”而不大引起重视。在成人，最早的症状大多是感到下肢酸困无力。

4.肌肉萎缩

患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于肌肉营养不良和失用性萎缩，使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低，逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现，较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦，尤其是股四头肌。这时臀肌的萎缩也较明显，患侧臀部消瘦，臀沟展平和下垂。患肢皮下组织增厚，皮肤皱纹增厚的症状，也具有一定的意义。髋关节结核后期，下肢各部位大腿、小腿及踝均发生显著的肌萎缩和营养障碍。

5.肿胀、脓肿或窦道形成

早期患者有关节之肿胀，但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时，则证明结核性炎症的变化显著增剧。

6.髋关节活动受限

最早表现为某种活动稍受限，因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限，这只有在临床检查时被发现。

7.畸形

患病早期无畸形出现，仅在儿童往往见到患肢略微增长，这是由于炎症变化（血液供给增多）刺激了骨生长的结果。

四 检查

1.体格检查

（1）“4”字试验  本试验包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下：患者平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。

（2）髋关节过伸试验  可用来检查儿童早期髋关节结核，患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部，把下肢提起，直到骨盆开始桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大，正常侧可以有10度后伸。

（3）托马斯征阳性  用来检查髋关节有无屈曲畸形，方法如下，患者平卧于硬桌上，检查者将其健侧髋骨、膝关节完全屈曲，使膝部粘住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。

2.影像学检查

（1）X线摄片检查  对诊断髋关节结核十分重要，必须两髋关节同时摄片以资比较，早期病变只有局限性骨质疏松，质量好的X线片可显示出肿胀的关节囊，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象，随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性脱位，经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

（2）CT与MRI检查  可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。

五 诊断

对于髋关节结核的诊断，依据病史、症状、体征和X线的表现一般不困难。

六 治疗

诊断一经确定后，应根据患者年龄、病理类型和不同发展阶段采取不同的治疗措施。早期治疗和综合疗法是治疗髋关节结核总的原则。

1.非手术疗法

（1）休息、制动和营养  全身情况的好坏与病灶的好转与恶化有着密切的关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤，是治疗髋关节结核所不可缺少的。

（2）抗结核药物的应用  在增强机体抵抗力的基础上，选择适当的药物来治疗各类结核病，对于髋关节结核的治疗也不例外。

2.手术疗法

（1）病灶清除术  是采用外科手术法。直接进入病灶，清除脓肿、干酪样物质、死骨，切除肥厚的滑膜组织，凿除硬化的骨空洞壁等。

（2）矫正畸形和功能重建术  局部病灶已治愈，关节仍能活动或已强直，但处于非功能位时可采取截骨术矫正畸形。有的患者髋关节已强直，但周围肌肉尚好，患者要求做活动关节时，可做关节成形术或重建术等。

3.不同类型和不同阶段髋关节结核的具体治疗措施

（1）单纯滑膜结核的治疗  ①非手术疗法  未曾用过抗结核治疗的患者，可先采用休息、营养、抗结核药及患肢皮牵引、制动等非手术疗法。在抗结核药方面应首选异烟肼和链霉素。②滑膜切除术  单纯滑膜结核经非手术治疗无效时，应及时手术，以抢救关节。

（2）单纯骨结核的治疗   在单纯骨结核中，髋臼和股骨头病变最容易侵犯关节，因此应尽早采取手术治疗。股骨颈基底病变侵入关节的机会较少，如病变范围较少，且无明显死骨，可先采用非手术疗法，不见好转的再施行手术。

（3）早期全关节结核的治疗  单纯滑膜结核或单纯骨结核，如果未经治疗或者已经积极治疗（非手术治疗和手术治疗）仍不能及时消除病灶病变，绝大多数情况下，疾病将发展到全关节结核阶段。为了抢救关节功能，对于病变尚属活动的早期全关节结核，如无手术禁忌，在适当准备后应及时手术清除病灶，以免病变继续发展为晚期全关节结核，而使关节功能全部丧失。

（4）晚期全关节结核  晚期有两种情况需治疗：一是局部仍有活动性病变，如脓肿、窦道等；二是病变虽已静止，但患者仍因关节疼痛、畸形或关节强直需治疗。

（5）合并继发感染的全关节结核  合并继发感染的全关节结核多属于病程长、骨质破坏严重、外加化脓性关节炎或骨髓炎的病例。具体处理原则依年龄大小而异。