轻链病与轻链沉积病_Qing Lian Bing Yu Qing Lian Chen Ji Bing

一 概述

轻链病（LCD）与轻链沉积病（LCDD）是一种浆细胞异常增生性疾病。是由于异常的浆细胞产生过多的轻链，而重链的合成相应减少。本病多发于中、老年人（>45岁）。过多游离的轻链片段在血清或尿液中大量出现称为轻链病；一旦免疫球蛋白轻链在全身组织中沉积，引起相应的临床表现即为轻链沉积病。

二 病因

病因尚不清楚。80%的LCDD患者致病轻链为κ链，而淀粉样变性则以λ链为主。

三 临床表现

本病起病多缓慢。临床可表现为不明原因的贫血、发热、周身无力、出血倾向，浅表淋巴结及肝、脾大，继而出现局限性或多发性骨痛、病理性骨折或局部肿瘤。骨骼局限性骨质破坏或缺损。易合并反复呼吸及消化系统感染。不少LCDD患者会发展为明显的骨髓瘤；有些LCDD患者存在明确的淋巴浆细胞性B细胞病变，如淋巴瘤或原发性巨球蛋白血症。即使这样的患者不存在明显的浆细胞异常，也可见异常单克隆轻链的过度产生。正如原发性淀粉样变一样，LCDD的临床表现会随着单克隆蛋白在器官沉积的部位及程度的不同而不尽相同，大多数典型病例存在心脏、神经、肝、和肾脏受累，而且诸如皮肤、脾脏、甲状腺、肾上腺和胃肠道等也可能受累。肾脏受累时常有明显的肾小球病变，半数以上患者表现为肾病综合征，伴有高血压和肾功能不全，伴或不伴有镜下血尿，其特点是肾功能不全明显且出现早，并呈快速进展趋势。有些患者可以出现严重的小管间质病变，伴有肾功能不全，但尿蛋白较少。晚期可能由于游离轻链沉积于肾单位而引起肾小管退化、萎缩，出现慢性肾功能不全。

四 检查

1.常规检查

（1）血液检查  可见程度轻重不一的贫血，晚期常见严重贫血，白细胞计数可以正常，增多或减少，血小板计数大多减低，并发骨髓瘤的患者，可出现少数骨髓瘤细胞，患者可出现巨球蛋白血症，多数骨髓瘤患者本-周蛋白可阳性。

（2）血钙和血磷  由于骨质广泛破坏可出现高钙血症，血磷主要由肾脏排出，故肾功能正常时血磷正常，但晚期尤其是肾功能不全的患者，血磷可显著升高，由于骨髓瘤主要是骨质破坏，而无新骨形成，血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高，此与骨转移癌有显著区别。

（3）肾功能异常  慢性肾功能不全时可出现肾功能异常，BUN>10.71mmol/L（30mg/dl），血清Cr>176.8μmol/L（2mg/dl）。

（4）尿液检查  伴或不伴有镜下血尿，但尿蛋白较少，但患者尿中可排出单克隆轻链蛋白，尿蛋白电泳上白蛋白较少而球蛋白显著增多。

2.肾活检

（1）光镜  肾小球可有多种表现，从正常肾小球到不同程度系膜增宽硬化以及系膜结节状改变等都可在LCDD患者中见到，其中系膜结节状改变较为特异，与糖尿病肾病患者典型的Kimmelstiel-Wilson系膜结节硬化类似，不同在于LCDD的系膜结节PAS染色更强，而银染较弱，刚果红染色阴性，后者结节不均一。

（2）免疫荧光  免疫组化单克隆轻链抗体染色可见κ/λ轻链（80%为κ轻链）沉积于肾小球系膜区（结节内），肾小管基底膜和血管壁，补体成分染色常阴性κ/λ轻链弥漫性地沿肾小管基底膜呈点状或颗粒状沉积是LCDD）的特点。

（3）电镜  肾小球基底膜内稀疏层和系膜区有颗粒状物质沉积，系膜基质增宽和肾小球基底膜增厚；肾小管基底膜和肾间质血管基底膜可见密集颗粒电子致密物。

（4）X线检查  常见骨骼局限性骨质疏松，溶骨破坏和病理性骨折。

五 诊断

根据以上临床表现以及具有典型LCDD肾活检组织病理特点可以确诊本病。

六 治疗

一般对化疗较敏感，使用泼尼松加氧芬胂联合化疗，可使LCDD所致肾功能不全得以稳定或得到改善，但已有明显肾功能不全（血清Cr>4mg/dl）时才开始治疗是无效的。另外患者应摄入充足水分，防止脱水，以减少游离轻链在肾内沉积而引起肾小管损害。