放射性肾炎_Fang She Xing Shen Yan

一 概述

放射性肾炎是大量接受放射性照射之后发生的慢性间质性肾炎，引起发病的照射量常在 2500rad（25Gy）以上，属于非炎症性缓慢进行的肾脏疾病，在1952年由Kunkler等发现。青年、单肾切除等病因引起的肾肥大个体、异位肾个体是放射性损伤的易感者。本病最常发生在对睾丸、卵巢、Wilm氏肿瘤、腹膜后淋巴瘤、成骨肉瘤、神经纤维肉瘤或腹腔内转移瘤的照射之后。

二 病因

放射性肾炎多见于放射性治疗腹部或生殖系统肿瘤，而又未能对肾脏进行任何防护的患者。若在5周内肾脏所接受的照射剂量超过23Gy（2300R）时，有发生本病的危险。

三 临床表现

肾损害的严重程度与照射剂量的大小呈正相关。接受照射剂量较小者其潜伏期较长，多表现为无症状蛋白尿或轻度高血压和肾功能损害。

1.急性放射性肾炎

常于接受放射线照射后6～12个月才出现明显肾炎症状，其原因未明。在潜伏期，可有轻度蛋白尿和高血压，发病常较急骤，出现呼吸急促、头痛、食欲不振、恶心呕吐和极度疲倦。此后出现水肿、中度或重度高血压、心力衰竭、贫血、蛋白尿（多数＜2克/天但偶可高至4～5克/天），可有管型尿和镜下血尿，并有进行性氮质血症。

2.慢性放射性肾炎

可从急性放射性肾炎发展而来，或接受放射性照射经数年甚或10年后发现慢性放射性肾炎。早期常无明显的急性放射性肾炎病史，其临床表现可类似慢性肾炎，表现为无症状蛋白尿。部分病例可发生肾病综合征，肾功能有不同程度损害，可出现或不出现高血压。慢性放射性肾炎临床表现与其他原因所致的慢性间质性肾炎类似，常见症状有蛋白尿、低渗尿、贫血、高血压和缓慢进展的尿毒症。由于钠的丢失和血容量减少，高血压一般不严重。腹膜后硬化可阻断一侧或双侧输尿管而加重肾功能衰竭和失盐。可同时存在放射性肠炎，腹泻可导致蛋白质和电解质丢失。

3.高血压

在接受放射线照射数年后，出现原因不明的高血压，不伴有肾衰，可为良性，或一开始就为急进性和恶性高血压。其原因可能仅为单侧肾缺血所致。急进性和恶性高血压的死亡率很高，主要与高血压严重程度有关。

4.单纯性蛋白尿

某些轻症可只有单纯性蛋白尿，若干年后才缓慢发展至肾脏缩小和慢性进行性肾功能衰竭。

四 检查

1.实验室检查

（1）急性放射性肾炎  可见贫血、蛋白尿（多数＜2克/天，但偶可高至4～5克/天）；可有管型尿和镜下血尿，并有进行性氮质血症。一般尿内无红细胞管型。

（2）慢性放射性肾炎  常见有单纯性蛋白尿、失盐性低渗尿、贫血；当病者表现为慢性间质性肾炎时，出现轻至中度蛋白尿，尿沉渣有少量红、白细胞，偶见颗粒管型。浓缩功能差（多尿），可有低血钠、低血钾和酸中毒。肾功能损害恶化可有尿素氮、肌酐增高。

2.肾活检

（1）急性放射性肾炎  肾小球和小管变性、间质水肿和出血。如急性肾炎型，肾脏大小正常，肾小球基底膜增厚、断裂、玻璃样变，血管内皮细胞变性、内膜肿胀，大剂量照射后肾动脉及小动脉壁纤维素样坏死，血栓形成；甚至有些病例可见新月体形成。免疫荧光检查无免疫球蛋白、补体或纤维蛋白原沉积，受累组织与正常组织易于区分。

（2）慢性放射性肾炎  在慢性放射性肾炎，肾脏可见严重血管硬化，肾小球缩小并有系膜硬化，小管萎缩，间质纤维化伴有轻度炎症反应，包囊明显纤维化，有时可见恶性高血压的坏死性血管病变。由于动脉壁的广泛坏死及血栓形成，引发肾小球硬化和肾小管变性坏死，最终导致肾萎缩。如仅单侧肾接受放射线照射，则可出现单侧肾脏同样的病损。

五 诊断

根据临床分型，实验室检查及肾区接受放射线照射病史可做出本病诊断。临床分期如下：

1.急性放射性肾炎

（1）潜伏期  接受放射线照射后6～12个月，儿童患者可短于6个月。

（2）前驱期  血压升高，贫血，心脏扩大，检查可发现蛋白尿。

（3）临床期  一旦症状出现，即迅速发展为极度疲乏，食欲不振，水肿，顽固性贫血，高血压；化验检查有BUN，Scr升高；进入临床期后化验可有中度以上的蛋白尿，血尿少见。

2.慢性放射性肾炎

（1）潜伏期  可由急性期衍变而来，部分患者也可在接受放射性照射若干年后才发病，呈慢性经过。

（2）临床期  主要症状有贫血，高血压，水肿；化验见蛋白尿，管型尿，低渗尿及肾功能受损的表现。

3.单纯性（无症状）蛋白尿

轻症患者仅有轻微的无症状蛋白尿，一般情况下肾功能可保持正常。

4.良性高血压

接受射线照射后2.5～5年，高血压伴不同程度蛋白尿，预后一般尚可。

5.恶性高血压

依其发生的时间分早期恶性高血压，若在接受治疗18个月所发生者称晚期恶性高血压，多由放射线所致的肾动脉狭窄引起。

六 治疗

1.一般治疗

包括维护肾功能、降压及对症治疗。

急性放射性肾炎的治疗包括控制高血压，处理充血性心力衰竭和治疗尿毒症。由于慢性放射性肾炎的病理损害是不可逆的，其治疗主要是对症处理和支持治疗，对慢性肾功能衰竭行常规治疗。滴注肾上腺素能通过收缩组织血管而减轻损害，肿瘤血管对该药缺乏反应性，因此放射治疗的效果不受该药影响。细胞增殖抑制剂可保护皮肤，但对肾脏无保护作用。控制高血压是十分重要的，尤其在急性阶段或恶性高血压病例，常用扩血管药和利尿药。高血压对前述治疗可能无反应，必要时需对肾炎和肾缺血发生在单侧或双侧作出诊断（单侧肾炎和肾缺血常无血浆肾素活性增加），对症处理。

对心衰的处理，保持水、电解质平衡，保证营养，发现有原位肿瘤或纤维化导致的外来压迫性梗阻时作相应处理，发生泌尿系感染时及时行抗感染治疗。

2.手术治疗

如有证据表明是单侧肾炎和肾缺血，且有恶性高血压表现时可考虑单侧肾切除，这样可消除恶性高血压；有报道做病变侧肾切除患者的高血压症状可痊愈。

3.透析治疗

尿毒症时给予透析治疗。