肝源性水肿_Gan Yuan Xing Shui Zhong

一 概述

肝源性水肿（hepatic edema）时指由于各种原因引起的肝硬化、重症肝炎及肝脏肿瘤等严重肝脏病变造成低蛋白血症和门脉高压，导致胶体渗透压降低及循环障碍，以腹水为特征的可凹性体液潴留和水肿状态。也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部上肢常无水肿。患者常伴有黄疸、肝大、脾大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等肝功能减退和门脉高压体征。治疗针对原发疾病，酌情给予维持水电解质酸碱平衡、抗休克、降颅压等对症处理。必要时行透析或换血治疗。

二 病因及常见疾病

1.原发性因素

（1）低白蛋白血症  血浆白蛋白是在肝脏合成的，由于非代偿性肝脏疾病时白蛋白合成障碍引起低白蛋白血症，所以导致血浆胶体渗透压降低。而肝硬变的腹水不仅有低白蛋白血症而且是低白蛋白血症与门脉高压共同作用引起的。

（2）门脉高压  引起门脉高压的原因有：①肝内结缔组织增生。②再生结节引起的肝静脉分支闭塞。③肝内动脉分支与静脉分支的吻合。

（3）肝淋巴液的漏出  由于肝静脉狭窄引起肝脏淤血导致窦状隙压力上升，肝淋巴间隙(Disse spaces)扩大，肝被膜淋巴管腔扩大，肝淋巴液增加，所以由肝脏漏出的淋巴液是腹水形成的原因之一。

2.继发性因素

（1）继发性醛固酮增多症  ①肾血流量减少：引起肾素一血管紧张素的活性增强，促进醛固酮分泌增加。②肝功能不全：导致醛固酮代谢缓慢，血中浓度增多，从而促进肾脏集合管对钠的重吸收增多而引起水肿。

（2）肾小管对钠的重吸收亢进  ①继发性醛固酮增多症：引起钠的重吸收亢进②循环血容量降低：引起肾小球滤过率下降，但近曲小管对钠的重吸收并不相应降低，所以导致体内钠的潴留。

三 鉴别诊断

1.心源性水肿

心源性水肿的临床表现为水肿首先出现于身体下垂部分，继而逐渐出现全身性水肿，伴有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸腹水等。在临床上肺心病、高血压性心脏病等各种原因导致右心功能不全时，均可出现心源性水肿。

2.肾源性水肿

肾源性水肿从眼睑颜面开始而延及全身、发展常较迅速，水肿软而移动性较大。伴有其他肾病病征：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等。多由急性肾小球肾炎、肾病综合征、高血压、糖尿病等疾病引起继发性肾病所致。

3.肝源性水肿

失代偿期肝硬化水肿主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，伴有肝掌、蜘蛛痣、肝区隐痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕吐，门脉高压症的症状。

4.营养不良性水肿

营养不良性水肿

水肿常从足部开始逐渐蔓延到全身，伴面色苍白、乏力，查血则血浆白蛋白含量下降。见于慢性消耗性疾病，长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症，或维生素B缺乏。

5.药物性水肿

可见于服用强的松、可的松、避孕药、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂、消炎痛的疗程中。

6.黏液性水肿

黏液性水肿的特点是水肿部位皮薄而光亮，按压而不凹陷，颜面及下肢出现水肿，严重时全身累及，同时伴无力、畏寒、皮肤干燥、毛发脱落、反应淡漠、便秘、贫血、性欲减退，女性月经紊乱。常见于甲状腺功能减退。

四 检查

肝脏触诊、肝上、下界叩诊检查、腹水的检查；肝功能检查、血液生化检查、肝脏超声检查、CT等影像学检查等。

五 治疗原则

治疗原发疾病是关键。对症治疗包括维持水电解质酸碱平衡、抗休克、降血氨，调整氨基酸失衡；脑水肿者应用甘露醇降低颅压；必要时行透析或换血治疗。