儿童乙型病毒性肝炎_Er Tong Yi Xing Bing Du Xing Gan Yan

一 概述

乙型病毒性肝炎(Hepatitis B)，简称乙肝，是一种由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的以肝脏损害为主的全身性传染病。主要经输血、血液制品、注射器具消毒不严、母婴传播和生活上的密切接触传染，儿童时期的乙肝85%由母婴传播而感染。乙型肝炎病毒可引起急性肝炎，也可发展为慢性肝炎，甚至引起肝硬化和肝癌。近来虽然通过广泛性的接种疫苗，儿童乙肝病毒感染率已明显下降，但是儿童和由儿童期进展而来的成人患者仍在慢性乙肝中占相当大的比例，所以控制儿童时期的乙肝，十分重要。

二 病因

乙型肝炎的病原体是一种属于肝病毒科的有外壳的双链脱氧核糖核酸病毒。它的直径为42纳米。它的脂蛋白外壳上携带乙型肝炎表面抗原HBsAg。外膜内部是病毒核心，由核心抗原组成。乙肝病毒抵抗力很强，具有很强的传播活力和传染性。

三 临床表现

乙肝病毒感染后经过4周至6个月的潜伏期可发生急性肝炎，其中70%～80%的急性肝炎经2～4个月的病程完全恢复，少数病程迁延超过6个月者为慢性肝炎。另有1%～2%的患者发展为重症肝炎。

1.急性乙型肝炎

起病较甲肝隐匿，多数无发热，少数高热，可出现乏力，容易疲劳，食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀，右上腹痛等表现。约50%的患者有黄疸，小便发黄或呈浓茶样等。部分患者可出现肝脾肿大，少数患者有肝掌及蜘蛛痣发生。肝功能常有转氨酶升高。病程一般2～4个月。

2.慢性乙型肝炎

急性乙型肝炎或隐匿型肝炎病程超过6个月以上。儿童中多见症状较轻。无黄疸或黄疸轻微。肝脏轻度肿大，脾脏可触及。肝功能改变常以谷丙转氨酶（ALT）波动为特点。当症状较重时，可出现乏力、食欲减退、腹胀、肝区压痛、慢性肝病容、皮肤黝黑、肝脾肿大、皮肤出血倾向、蜘蛛痣、肝掌等。肝功能损害较为显著，ALT持续或反复升高。血浆球蛋白升高，白/球蛋白比值降低等。

3.重症乙型肝炎

少见，常有深度黄疸、严重胃肠道反应、频繁呕吐、极度乏力、可伴有高热持续，行为异常、嗜睡、意识障碍甚至昏迷。儿童患者还易出现浮肿，重度腹胀，腹水、出血倾向和合并溶血等。肝功能提示血清胆红素明显升高，转氨酶升高、白蛋白含量明显下降，凝血功能障碍，严重者可出现胆酶分离现象，死亡率极高。

四 检查

1．肝功能检查

主要包括胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白等。

2．病原学检查

包括乙肝两对半（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）。HBV-DNA等。

3．病理检查

肝穿刺组织病理学检查。

4．其他

凝血功能、血糖、血氨、电解质、尿糖、尿常规等。

五 诊断

乙型肝炎诊断必须包括有无家族集聚性、输血或输注血制品，是否接种乙肝疫苗并产生有效的保护性抗体，相应的临床症状和体征，肝功能异常，病原学检查是确诊的主要依据。

六 鉴别诊断

1．巨细胞病毒性肝炎

是婴儿肝炎综合征中最常见的病原，可急性起病，黄疸、肝肿大、肝功能异常及迁延不愈等，当巨细胞病毒感染只表现为肝功能损害时，临床与乙型肝炎难以鉴别，主要鉴别点是本病血清巨细胞病毒DNA或巨细胞病毒IgM阳性。

2．药物性肝炎

其特点为：①既往有用药史，最近服用过对肝脏有损害的药物，如抗结核药、退热药、抗甲状腺药、抗肿瘤药、抗生素、中药等。②临床症状一般较轻，单项ALT（谷丙转氨酶）升高，嗜酸性粒细胞增高；③停药后症状逐渐好转，ALT恢复正常。

七 治疗

一般原则是：适当休息、合理饮食，支持治疗，选择性使用药物。应忌酒、防止过劳及避免使用损肝药物。

1．急性肝炎的治疗

（1）急性期患者应卧床休息，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失、隔离期满、肝功能正常可出院。肝功能恢复后仍需休息2～3个月，随访观察1年。

（2）给予清淡易消化、营养丰富的饮食，附加充足的维生素。进食少时，可静脉输液补充热卡和营养。

（3）住院患者注意采取血液传播疾病的隔离措施。

（4）可适当使用保肝降酶药和中药制剂。甘草酸苷制剂，双环醇，还原型谷胱甘肽，益肝灵等。

（5）抗病毒药物治疗。急性肝炎大多为自限性，一般不需要使用抗病毒药物。

2．慢性肝炎的治疗  

包括保肝降酶，抗纤维化和抗病毒治疗。

慢性乙肝，如持续无症状，肝功能正常，且无肝纤维化时是不需要药物治疗的；当肝功能出现损伤，病毒复制活跃，或出现肝纤维化时，则需要积极治疗，采用抗病毒治疗为主，保肝降酶，抗纤维化为辅的综合措施。

用于儿童的抗乙肝病毒感染的主要药物有干扰素（INF）（1岁以上），核苷酸类似物：拉米夫定（3岁以上），阿德福韦酯（≥12岁），替诺福韦（≥12岁），恩替卡韦（≥16岁）。其中α-干扰素（IFN-α）是儿童慢性乙肝的首选抗病毒药。

抗纤维化药物可选择复方鳖甲软肝片、复方木鸡颗粒，扶正化瘀胶囊等。

3．重型肝炎的治疗

重型肝炎死亡率达50%以上，及早发现、及早治疗很重要。患者应绝对卧床，避免去除诱发肝性脑病的诱因，预防和控制感染，及时救治出血，防止电解质紊乱，加强对症支持疗法。有条件者可考虑肝脏移植。

八 预防

应采取以疫苗接种和切断传播途径为重点的综合性措施。

1．管理传染源

应采取综合措施，改善卫生条件，建立严格的消毒隔离制度，加强医源性传播途径的管理。加强对饮食行业、保育人员和托幼机构儿童患者和HBV携带者的管理等。

2．切断传播途径

重点在于防止通过血液和体液传播。①加强血制品管理；②防止医源性传播；③防止生活用品感染；④阻断母婴传播。

3．保护易感人群

（1）主动免疫：对易感儿童予接种乙肝疫苗，是控制和预防乙型肝炎的关键措施，一般全程接种3针，接种时间为0、1、6个月。

（2）被动免疫：直接注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），适用于意外暴露的高危人群，母亲有慢性乙肝的新生儿等。

疫球蛋白（HBIG），适用于意外暴露的高危人群，母亲有慢性乙肝的新生儿等。