小肠损伤_Xiao Chang Sun Shang
一 概述
小肠在腹腔内占据的位置最大、分布面广、相对表浅、缺少骨骼的保护容易受到损伤。在开放性损伤中小肠损伤率占25%～30%，闭合性损伤中占15%～20%。患者可表现为剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐。查体可见患者面色苍白、皮肤湿冷、脉搏微弱、呼吸急促、血压下降。可有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张等。
二 病因
小肠损伤可分为闭合性肠损伤、开放性肠损伤和医源性肠损伤。
1.闭合性肠损伤
（1）直接暴力致伤 直接暴力作用于腹壁并向腰骶椎方向传导致使小肠或包括系膜受到伤害。
（2）侧方暴力致伤 外力也可以沿体轴斜切的方向作用于腹部，使肠管连同系膜向一侧迅速移动，造成肠管自附着处的撕裂。
（3）间接暴力致伤 当患者由高处坠落、跌伤、骤停时肠管或系膜抗御不了这种位置突然改变所施与的压力，通过传导造成小肠断裂或撕裂。
（4）自身肌肉强烈收缩致伤 腹部肌肉强烈收缩，腹内压力升高导致小肠或系膜撕裂，也有的是腹肌收缩对抗了肠管正常的运动所致。
2.开放性肠损伤
主要为锐器伤，常可造成多发的肠破裂或复合性损伤。
3.医源性肠损伤
手术分离粘连时无意间损伤肠管，内镜操作的意外损伤等。
三 临床表现
肠壁挫伤或血肿一般在受伤初期可有轻度或局限性腹膜刺激症状，患者全身无明显改变，随着血肿的吸收或挫伤炎症的修复，腹部体征可以消失但也可因病理变化加重而造成肠壁坏死、穿孔引起腹膜炎。
肠破裂、穿孔时，肠内容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表现为剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐。查体可见患者面色苍白、皮肤湿冷、脉搏微弱、呼吸急促、血压下降。可有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、移动性浊音阳性及肠鸣音消失，随着时间的推移感染中毒症状加重。
小肠损伤可合并有腹内实质脏器破裂，造成出血及休克，也可合并多器官和组织损伤，应认真了解伤情，做出明确诊断。
四 检查
1.实验室检查
（1）血液检查 白细胞计数增加、血细胞比容上升、血容量减少。
（2）腹腔穿刺液检查 肉眼见有肠内容物，镜检白细胞超过5×109/L即可作出诊断。
2.其他辅助检查
（1）X线检查 立位或侧卧位腹部X线透视或摄片出现膈下游离气体或侧腹部游离气体是诊断小肠闭合性损伤合并穿孔的有力依据。
（2）腹腔穿刺 腹腔穿刺术对小肠破裂的确诊率达70%～90%。若抽出混浊脓性液体和肠内容物，可考虑小肠破裂的可能，应进一步镜检明确诊断。
（3）超声检查 B超检查显示血肿部位之肠管壁增厚及液性暗区，周围显示强光团反射伴不稳定性声影。
（4）CT检查 分辨率高于超声，定位准确，可重复进行，利于排除实质性脏器损伤和内出血的诊断，CT检查可以明确血肿的位置及大小。
（5）选择性动脉造影 应用血管造影对合并有肠系膜血管破裂的小肠损伤有一定作用。
五 诊断
根据上述典型的临床表现，诊断多较容易。对腹膜炎及气腹征表现不典型者，诊断较为困难。诊断依据主要有：①有直接或间接的暴力外伤史；②有自发腹痛且持续存在；③腹痛位置固定或范围逐渐扩大；④有腹膜刺激征；⑤腹部症状加重但无内出血征；⑥有膈下游离气体征；⑦局限性小肠气液平；⑧B超有局部液性暗区或游离腹腔内有气体声影；⑨腹腔穿刺有腹腔积液；⑩有感染中毒性休克。
六 治疗
外伤性小肠破裂的预后与治疗是否及时、合理有很大关系。治疗休克当为首位，凡有手术指征者，除病情危重不能耐受手术外，均应早手术治疗。
1.非手术治疗
（1）维持水电解质稳定 补液，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
（2）禁食和胃肠减压 可减少消化液分泌，吸出胃肠道的气体和液体，从而减少肠内容物的继续外溢或感染扩散，减少细菌和毒素进入血液循环，有利于病情的改善。
（3）抗生素的应用 早期可选用广谱抗生素，以后再根据细菌培养和药敏试验的结果加以调整。
（4）感染性休克的治疗 小肠破裂并发感染性休克，需及时有效地进行抢救。其措施包括：①迅速补充血容量；②纠正酸中毒；③皮质类固醇的应用：常用地塞米松；④心血管药物的应用：常用药物有多巴胺、间羟胺（阿拉明）等；⑤大剂量联用广谱抗生素。
2.手术探查
（1）探查指征 ①有腹膜炎体征，或开始不明显但随着时间的进展腹膜炎加重，肠鸣音逐渐减弱或消失；②腹腔穿刺或腹腔灌洗液检查阳性；③X线腹部平片发现有气腹者；④有典型受伤史呈现休克者，应积极准备创造条件进行手术探查。
（2）手术方法 ①肠修补术 适用于创缘新鲜的小穿孔或线状裂口，可以用丝线间断横行缝合。②肠切除术 肠切除手术适合于：A.肠壁破裂口的缺损大、创面不整齐、污染严重以及缝合后可能发生肠腔狭窄的纵行裂伤；B.在有限的小段肠管区域内有多处不规则穿孔；C.肠管有严重挫伤或出血；D.肠管系膜缘有大量血肿；E.肠壁内有大血肿；F.肠壁与系膜间有超过3厘米以上的大段撕脱；G.系膜严重挫伤、横行撕脱或撕裂导致肠壁血运障碍；H.肠管受到严重挤压伤，无法确认还纳入腹腔后的肠管是否发生继发的肠坏死。③肠造瘘术 空肠回肠穿孔超过36～48小时，肠段挫伤或腹腔污染特别严重的，尤其术中不允许肠切除吻合时，可考虑肠外置造口。
