急性乙型病毒性肝炎_Ji Xing Yi Gan

一 概述

急性乙型病毒性肝炎包括：急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。我国乙肝病毒（HBV）感染者为数众多，临床乙型肝炎患者要确定其为急性或慢性需作全面分析。少数急性病例病程迁延转为慢性，或发展为肝硬化甚至肝癌；重者病情进展迅猛可发展为重型肝炎；另一些感染者则成为无症状的病毒携带者。

二 病因

1.乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害。

2.乙型病毒性肝炎无一定的流行期，一年四季均可发病，但多属散发。

3.在HBV感染者的血清中存在小球形颗粒、管状颗粒和Dane颗粒3种不同形态的病毒颗粒。前二者分别为过剩的HBV外壳蛋白和不完整或空心的颗粒，无传染性；而Dane颗粒在肝细胞中复制，具有传染性。HBV可在人肾和猴肾细胞、人羊膜细胞中生长，可从上述组织培养液中检出乙肝病毒核心抗原（HBcAg），并引起细胞病变。

三 临床表现

急性乙肝无既往乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性病史，谷丙转氨酶（ALT）升高幅度常在500U/L以上，肝组织学改变以小叶内炎症和肝细胞变性为主，且均匀分布。

根据典型临床症状，参考流行病学资料，并排除其他疾病者，可诊断为急性乙型肝炎。

1.急性黄疸型肝炎

起病较缓，主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力。大约在发病后1周，发热消退，尿黄似浓茶，巩膜、皮肤黄染，1～2周内黄疸达高峰。黄疸出现后，发热渐退，食欲好转，黄疸消退，症状消失，肝功能恢复正常。

血清胆红素在17.1μmol/L以上者，可诊断为黄疸型。按病程可分为3期，总病程2～4个月。

2.急性无黄疸型肝炎

一般较轻，病程较短，易忽略，仅表现为乏力、食欲减退、腹胀和肝区疼，部分患者无临床症状（亚临床型），可有肝大。检查在普查或查血时，偶尔发现血清ALT升高。

四 检查

1.血象检查

白细胞总数正常或稍低，分类计数中性粒细胞可减少，淋巴细胞相对增多。

2.尿液检查

急性黄疸型肝炎患者在黄疸出现前尿胆红素及尿胆原阳性。

3.肝超声波检查和心电图有异常改变。

4.肝功能试验

（1）血清胆红素  患者在黄疸期血清胆红素逐日升高，多在1～2周内达高峰。

（2）血清酶测定  ①血清丙氨酸转氨酶（ALT）  在黄疸出现之前就开始上升，在病极期达峰值，急性肝炎可有极高的酶活性，恢复期随血清胆红素缓慢下降。②天冬氨酸转氨酶（AST）  AST约4/5存在于细胞线粒体（ASTm）、1/5在细胞液（ASTs）中，线粒体损伤时，血清AST明显升高，反映肝细胞病变的严重性。③在病毒性肝炎时  ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。

5.蛋白代谢功能试验

（1）低白蛋白（Alb）血症  是肝脏疾病的一个重要指标，其降低程度取决于肝病的重度和病期。低Alb血症和高球蛋白血症是诊断肝硬化的特征性血清学指标。血清前Alb因其半衰期短，故在肝实质损害时，变化更为敏感，下降幅度与肝细胞损害程度相一致，其变化机制与Alb相似。

（2）甲胎蛋白（AFP）  在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化（活动性）时可有短期低、中度升高，AFP的增高标志肝细胞的再生活跃，在有广泛肝细胞坏死的患者中，AFP增高可能预后较好。

6.HBV病毒标志物的检测

（1）HBsAg与抗-HBs  HBV感染者血清转氨酶升高前2～8周，血清中即可检出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染较早出现的抗原，一般持续2～6个月转阴。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg携带者血清中均可呈现阳性反应并持续半年以上。

（2）HBeAg与抗-HBe  血清HBeAg阳性可见于急、慢性肝炎和无症状携带者。自HBV感染潜伏期的早期至临床症状出现10周，在血清中可以测到。HBeAg与HBV DNA、DNA聚合酶活性及Dane颗粒密切相关，为病毒血症的标志，表明患者具有传染性。

（3）HBcAg与抗-HBc  HBcAg是HBV的核心成分，含有病毒核酸。HBcAg阳性时表示病毒复制，有传染性。HBsAg高滴度、HBeAg与DNA聚合酶阳性者，HBcAg多为阳性。

（4）HBV DNA和DNA聚合酶  应用核酸杂交技术可直接检测HBVDNA，有的患者即使HBsAg、HBeAg阴性而HBVDNA为阳性，仍表明HBV在复制，具有传染性。

（5）HBv现症感染判断依据  ①血清HBsAg阳性；②血清HBV DNA或DNA多聚酶阳性；③血清抗-HBc-IgM阳性；④肝内HBcAg和（或）HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。

五 诊断

病毒性肝炎的诊断，要依据流行病学、症状、体征及实验室检查，结合患者具体情况及动态变化进行综合分析。必要时可做肝活体组织检查。

急性乙型肝炎：具有以下动态指标中之一项者即可诊断。①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HbcIgG阴性或低滴度。

六 鉴别诊断

急性乙肝时IgM抗-HBc常呈现高滴度水平，慢性则为低滴度阳性或阴性。正确判断乙肝的急性或慢性对于了解其预后、分析疗效具有重要意义。

1.其他病毒引起的肝炎

多见为EB病毒引起的传染性单核细胞增多症，成人巨细胞病毒肝炎，单纯疱疹病毒、腺病毒、风疹病毒、麻疹病毒、黄热病毒、人免疫缺陷病毒及柯萨奇病毒B群均可引起肝脏损害及类似肝炎的表现，但各有其相应临床特点，血清病原学检查可资鉴别。

2.其他肝胆疾病

如脂肪肝、药物性肝损害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、中毒性肝炎、肝豆状核变性及胆石症等病均需鉴别。

3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及药物

如伤寒、斑疹伤寒、疟疾、中华支睾吸虫病、布鲁氏分枝杆菌病、慢性血吸虫病、恶性组织细胞增生症、系统性红斑狼疮、白血病、肝淀粉样变性和原发性肝细胞性肝癌等及药物性肝损害。

4.细菌感染引起的肝损害

如败血症、中毒性休克、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、肺结核、胸膜炎、肝结核及肝脓肿等。

5.各种因素引起的淤血肝

如心肌梗死、心肌炎、马方综合征、心力衰竭及布-加综合征所致之淤血肝。

6.消化系统疾病

急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊炎及一些肠寄生虫病等可引起ALT轻度升高，应注意鉴别。

七 并发症

乙型病毒性肝炎可并发出血、肝肾综合征、肝性脑病、原发性细菌性腹膜炎和肺感染等疾病。

少数急性病例病程迁延转为慢性，或发展为肝硬化甚至肝癌；重者病情进展迅猛可发展为重型肝炎；另一些感染者则成为无症状的病毒携带者。

八 治疗

1.注意适当休息，而对于症状较重有黄疸症状的患者来说，应选择卧床休息。

2.给予清淡、富含营养且易消化吸收的饮食，注意蛋白质及维生素的摄入。若因恶心呕吐而导致影响进食、热量不足者应每日输液补充。

3.根据患者不同症状采用相应的中药成方或辨证施治，可缓解症状、缩短病程、减少并发症。

4.绝大多数的急性肝炎不需要抗病毒治疗；少数患者病程迁延可超过8周，并且复发频繁，这时可考虑采用抗病毒疗法。一般多不主张应用肾上腺皮质激素，并避免应用对肝脏有损害的饮食和药物。

九 预后

急性乙型肝炎的预后大都良好。急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5%～10%。

十 预防



1.管理传染源   措施包括对患者进行登记及统计，对患者及家属进行消毒、隔离和预防的指导。

2.切断传播途径   出加强对献血员筛查外，对血制品应做HBsAg检测，严格掌握输血及血制品的适应证，对医疗器械和用具行严格消毒，提倡使用一次性治疗用具，防止医源性传播。

3.保护易感人群接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效的方法。