颈动脉血管成形术_Jing Dong Mai Xue Guan Cheng Xing Shu

一 概述

颅外颈动脉狭窄多由动脉粥样硬化引起，管腔狭窄\闭塞、斑块破裂栓塞可导致缺血性脑卒中发生。临床表现从轻至重表现为：一过性脑缺血发作、头晕、黑蒙、记忆力减退、偏瘫、失语等。经皮血管成形术做为治疗颈动脉狭窄的微创介入手段，已经取得了与传统颈动脉内膜切除术相似的临床结果，同时具有创伤小、恢复快的优势。

二 麻醉方式及术前准备

1.麻醉方式

局麻或全麻。

2.术前准备

（1）心理准备：签署术前知情同意书并进行健康教育。

（2）患者准备：术前常规完成无创性影像学检查，包括：超声多普勒、头颅CT或MRI，必要时行脑灌注扫描，术前3天双抗（阿司匹林100mg/d+硫酸氢氯吡格雷75mg/d）治疗。

三 适应证

1.颅外颈动脉狭窄≥70%有症状者。

2.≥50%的有症状颈动脉狭窄，且相关影像学显示为溃疡斑块或不稳定斑块者。

3.≥80%的无症状颈动脉狭窄。

4. 动脉内膜切除术后再狭窄。

5.手术风险高或无法以手术方法治疗的病变（如颈动脉分叉高、有颈部淋巴结清扫手术史或曾进行颈部放射治疗的患者）。

6.非动脉粥样硬化性狭窄，如纤维肌性发育不良。

四 禁忌证

1.严重心、肝、肾功能障碍，对造影剂过敏患者。

2.3个月内有脑出血或4个月内的大面积脑梗塞患者。

3.由于介入路径严重迂曲和(或)附壁血栓、易损斑块等无法通过介入器材患者。

4.颈动脉慢性完全闭塞性病变。

五 手术步骤

1.局部\全身麻醉下行股穿刺，给予6000u肝素，首先行主动脉弓造影，之后行超选择性颈动脉造影。

2.明确狭窄病变及颅内Willis环交通情况后，将造影导管置于颈外动脉，交换超滑加硬或Amplatz超硬导丝。

3.沿导丝送入导引导管或颈动脉长鞘至颈总动脉分叉下方2～3cm处。

4.经导引导管或长鞘持续注入肝素盐水，防止血栓形成。

5.测量狭窄病变长度及靶血管直径，在路图引导下引入脑保护装置，在狭窄上方3～5cm血管平直处释放远端脑保护装置。

6.选择小于颈内动脉直径1～2mm的球囊行预扩张，之前将患者心率提升至70次/分以上，造影后将自膨式支架（支架直径根据测量结果决定）送至狭窄段，再次造影证实位置无误后释放支架。

7.支架置入后常规造影判断疗效，若残余狭窄超过30％，再行后扩张成形术。

六 术后护理

1.常规监测心电、血压直至循环稳定，对于心率减慢、血压下降患者可行补液、血管活性药物静点治疗，顽固窦缓者可行起搏器植入。

2.持续抗血小板药物治疗：双抗（阿司匹林100mg/d+波利维75mg/d）6个月，阿司匹林（100mg/d）终生。

3.术后1、3、6个月行血管超声检测，EDV>100cm/s为有意义的支架内再狭窄（>70%）。1年后可每半年复查超声。

七 注意事项

1.术前应对全脑血管进行详尽的评估，对脑组织的供血及代偿、狭窄是否与临床症状相关性进行综合评价。

2.术中颈动脉窦反射：在行球囊扩张或支架植入术后如果心率<40次/分，收缩压<90mmHg，给予阿托品1mg，若收缩压持续降低，可静脉补液或应用多巴胺治疗，心率持续低于40次/分，需植入临时\永久起搏器。

3.颈内动脉慢血流：部分患者颈动脉支架术后造影发现血流减慢，原因为：远端保护装置堵塞、颈内动脉痉挛，对于没有明确栓塞证据的患者可尽快回收保护伞，颈动脉痉挛者多数通过观察可逐渐缓解，严重者给予硝酸甘油缓解。